PREGUNTA

¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con diabetes mellitus tipo 2?

Numerosas evidencias indican que la terapia nutricional es eficaz en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y contribuye a mejorar el control glucémico, disminuyendo en un 1-2 % la hemoglobina glucosilada (HbA_1c), junto a otros beneficios sobre el perfil cardiovascular y lipídico, según las características clínicas del paciente. La pérdida de peso en el paciente obeso contribuye a retrasar la aparición de DM2, además de mejorar el control glucémico y otros factores de riesgo cardiovascular ^1-4.

Continúa la controversia sobre cuál es la proporción ideal de macronutrientes o el patrón dietético ideal, estándar, para todos los individuos con DM2.

Eficacia de la restricción dietética

Una revisión sistemática (RS) evaluó el efecto sobre el peso corporal de una restricción moderada (800-1.600 kcal/día) o severa (< 800 kcal/día), durante cuatro meses. Incluyeron 44 estudios de intervención con un total de 3.817 pacientes con DM2 y un seguimiento de cuatro meses. El peso y el IMC medios basales fueron 92,1 kg y 36,6 kg/m². Todas las dietas con aporte calórico ? 1.600 kcal/día consiguieron una pérdida de peso del 5 % a los cuatro meses. El 10 % de pérdida de peso se consiguió con dietas de 800 kcal/día a los tres meses, y con dietas de 1.200 kcal/día a los cuatro meses. Los autores consideran la calidad general de la evidencia moderada ⁵.

Dieta mediterránea (DietMed)

El patrón de dieta mediterránea continúa demostrando los mayores beneficios cuando se compara con otros patrones habituales. Una RS mostró mejoras en el control glucémico, la pérdida de peso y los factores de riesgo cardiovascular en personas con DM2⁶ cuando se comparó con otros patrones dietéticos como la dieta baja en carbohidratos o en grasa. Incluyeron diez ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), que comparaban cinco patrones dietéticos diferentes. Los principales resultados para la DietMed fueron: HbA_1c (%): –0,45 (IC 95 % = –0,55 a –0,34); glucemia basal (mmol/l): –1,24 (IC 95 % = –1,57 a –0,91); pérdida de peso (kg): –1,18 (IC 95 % = –1,99 a –0,37); circunferencia cintura (cm): –0,73 (IC 95 % = –1,26 a –0,19).

Además, DietMed es eficaz para prevenir la obesidad y el síndrome metabólico en personas sanas y en riesgo, para reducir el riesgo de mortalidad en personas con sobrepeso u obesidad, para disminuir la incidencia de DM2 y ECV en personas sanas y para reducir la gravedad de los síntomas en personas con DM2 o ECV⁷.

Otra RS estudió la efectividad de seis patrones dietéticos: DietMed, dieta baja en carbohidratos, dieta vegetariana, vegana, ayuno intermitente y dieta macrobiótica, cuando se comparaban con una dieta baja en grasa, durante al menos seis meses de intervención. La conclusión, tras analizar 20 ensayos clínicos randomizados, es que la DietMed, así como la vegetariana y la vegana, pueden ser más efectivas en la mejora del control glucémico y otros factores de riesgo cardiovascular en pacientes con DM2⁸.

Un análisis reciente del PREDIMED concluye que en los pacientes con DM2 la DietMed puede retrasar la necesidad de medicamentos, aunque no la necesidad de insulina⁹.

Dieta hipoglucídica

La dieta hipoglucídica ha demostrado beneficios en la pérdida de peso y en el control glucémico del paciente con DM2 y obesidad, con seguridad y buena tolerancia, comparada con la dieta hipocalórica estándar, incluso tras 11 meses de intervención. La adherencia a la dieta y la posibilidad de mantenerla a largo plazo continúa siendo un problema importante de esta dieta.

Otra RS de 18 estudios sugiere que una dieta baja en carbohidratos puede mejorar la HbA_1C, los triglicéridos y el colesterol HDL. Además del consabido problema de la adherencia, los autores reconocen que 15 de los 18 estudios analizados tienen un riesgo alto de sesgos¹⁰. En la revisión de Papamichou se observaron beneficios de la dieta hipoglucídica sobre el peso en pacientes con DM2 y sobrepeso, pero a corto plazo, porque los datos a largo plazo no son concluyentes⁸.

Una reciente RS aporta datos sobre la remisión de la diabetes con una dieta baja en hidratos de carbono tras seis meses de intervención. Evidencia moderada-baja y con dudas sobre el significado de remisión ¹¹.

Dieta con bajo índice glicémico (IG)

Se han descrito diferencias significativas en la glucemia basal y la HbA _1C entre la dieta de bajo IG y la dieta de IG alto o la dieta control, en una RS y un metaanálisis realizado con el objetivo de conocer el efecto de las dietas de bajo IG en pacientes con DM2¹².

Dieta hiperproteica

Una RS analizó el efecto de una dieta rica en proteínas (> 16 % del aporte calórico total). La mayoría de los 21 estudios incluidos en el análisis utilizaron dietas con una proporción de proteínas del 30 %. La principal limitación fue el escaso número de pacientes y el corto periodo de seguimiento, además del bajo cumplimiento y altas tasas de abandono señaladas en muchos de los estudios incluidos¹³.

Ayuno intermitente

Las dietas que incluyen el ayuno intermitente (AI) se han vuelto populares en los últimos años al mismo tiempo que se intentan relacionar con diferentes mejoras en el estado de salud. El AI, conocido también como alimentación con restricción de tiempo, es un plan dietético que consiste en restringir la ingesta calórica de forma voluntaria y por un periodo de tiempo predefinido. El ayuno puede ser durante unas horas cada día (por ej., 18 horas), o bien en días alternos o incluso varios días a la semana (ayuno 5:2). En enero de 2021 se publica una revisión Cochrane para determinar si el AI puede reducir o prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV). En estudios a corto plazo, no está claro el efecto del AI sobre la glucosa cuando se compara con la alimentación ad libitum, ni cuando se compara con la restricción calórica continua (RCC), evidencia de certeza muy baja. Los cambios en el peso corporal y la glucosa no se consideraron clínicamente significativos¹⁴.

Un metaanálisis publicado en marzo de 2021 comparó el impacto metabólico de realizar un AI frente a una dieta estándar. Analizaron siete estudios ( n = 338 participantes; índice de masa corporal [IMC] medio: 35,65; HbA_1c inicial media: 8,8 %). El AI indujo una mayor disminución del peso corporal (–1,89 kg) en comparación con una dieta estándar. La pérdida de peso adicional inducida por el AI fue mayor en estudios con una población con mayor IMC (IMC > 36) y en estudios de menor duración (? 4 meses). El AI no se asoció con una mayor reducción de la HbA_1c en comparación con una dieta estándar, HbA_1c: –0,11 % ¹⁵.

La clave continúa siendo la personalización de la prescripción atendiendo a preferencias, condiciones clínicas y hábitos de la persona con DM2, es la forma de conseguir la adherencia a la dieta y el éxito de esta¹. No existe un patrón de alimentación ideal. La terapia nutricional juega un papel importante en el manejo integral de la diabetes, y cada persona con diabetes debe participar activamente en la educación, el autocontrol y la planificación del tratamiento con su equipo de atención primaria, incluido el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado.

El plan dietético para pacientes con DM2 debe seguir los principios básicos de una alimentación saludable para la población general: ingesta de hidratos de carbono procedentes de frutas y verduras, cereales integrales y legumbres con un alto contenido en fibra y bajo índice glucémico; reducción de la ingesta de sal; lácteos bajos en grasa; pescado azul y control de la grasa saturada y ácidos grasos trans. Estas recomendaciones coinciden plenamente con la definición de DietMed y no así con otras dietas (hiperproteicas, pobres en hidratos de carbono)¹.