PREGUNTA

¿Cuándo debemos deprescribir en las personas polimedicadas con DM2?

La deprescripción se describe como el proceso de retirada supervisada de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, eliminación de unos fármacos o sustitución por otros más seguros ^{1, 2}.

Se trata de un proceso continuo (prescripción-deprescripción), que debe realizarse de manera gradual siendo estas las etapas a seguir de manera consecutiva: revisión, análisis, actuación, acuerdo y monitorización. Para llevarlo a cabo de forma segura es conveniente la revisión fármaco a fármaco y adaptado a la idiosincrasia y situación vital de cada persona ².

Aunque la deprescripción puede aplicarse en cualquier paciente independientemente del número de fármacos que toma, esta adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y en los frágiles, ambas condiciones habitualmente relacionadas con el envejecimiento.

La polimedicación se puede definir en términos cuantitativos, atendiendo al uso de más de un número determinado de fármacos (habitualmente, cuatro o cinco), o en términos cualitativos, teniendo en cuenta la utilización de fármacos inadecuados o simplemente el consumo de algún medicamento clínicamente no indicado².

Ambos conceptos: polimedicación y deprescripción, están intrínsecamente relacionados con el envejecimiento. Por ello, es importante recordar que, en este grupo de edad, la valoración geriátrica integral es clave para realizar una detección lo más precoz posible de la fragilidad y la sarcopenia, aspectos que resultan clave en el manejo del paciente anciano con diabetes. En este grupo etario, además, los objetivos de control glucémico deberían personalizarse según el estado funcional del paciente, ya que ni los ancianos frágiles ni aquellos con deterioro funcional establecido se benefician de un control glucémico estricto, a la vez que aumenta el riesgo de hipoglucemias⁶, evento adverso a eludir en cualquier persona con diabetes mellitus.

La población anciana con diabetes es muy heterogénea, lo que hace imprescindible una valoración integral para plantear unos objetivos terapéuticos individualizados. En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias, así como la hiperglucemia sintomática⁷ .

VOLUMEN DE LA EVIDENCIA

Diversos estudios han dejado patente que los pacientes mayores, especialmente aquellos con más de 70 años que presentan comorbilidades como enfermedad renal crónica o demencia, las cuales ya suponen un mayor riesgo de hipoglucemia, presentan a menudo sobretratamiento farmacológico, especialmente con sulfonilureas o insulina ⁸. Estos pacientes mayores en tratamiento con sulfonilureas o insulina también presentaron en otro estudio mayor riesgo de hospitalización por hipoglucemia, pero no evidenció un claro aumento de la mortalidad⁹. En estos dos estudios mencionados, los pacientes que sufrían más episodios de hipoglucemias se caracterizaron en ambos casos por presentar niveles de HbA_1c < 7 %^8-9. Otro estudio realizado en mayores de 65 años en los que se evaluaba el riesgo de traumatismo derivado de un episodio de hipoglucemia y su relación con el tratamiento hipoglucemiante subrayó el exceso de riesgo de traumatismo grave en pacientes tratados con insulina y glinidas¹⁰.

El estudio ESCADIANE, realizado en nuestro entorno, mostró que los niveles medios de HbA_1c en pacientes ancianos con diabetes tipo 2 están por debajo de los recomendados en las guías de práctica clínica, dejando en evidencia que los pacientes con más discapacidad funcional y un mayor nivel de comorbilidad presentan las cifras de HbA_1c más bajas ¹³.

Un estudio observacional con datos de vida real recientemente publicado en Catalunya, revela que en el estrato de pacientes mayores de 75 años, un 37,7 % de ellos presentan un nivel de hemoglobina glucosilada < 6,5 %. Asimismo, en este subgrupo de pacientes, la prescripción de insulina asciende al 23 % y, en el caso de antidiabéticos no insulínicos, cabe destacar que el 17,8 % corresponde a sulfonilureas y el 6,7 % a repaglinida.¹⁴

La evidencia disponible sugiere que los beneficios de la desintensificación superan el daño en las personas mayores, frágiles o con múltiples comorbilidades, especialmente en personas con insuficiencia renal avanzada o deterioro cognitivo, y DM2, siendo posible hacerlo sin perjuicio sobre el control glucémico^11-15. Para poder llevarlo a cabo de forma segura, es precisa una valoración integral del paciente, dada la heterogeneidad que caracteriza este grupo. Por lo que se recomienda individualizar el tratamiento hipoglucemiante especialmente en los siguientes grupos de pacientes¹⁵:

· Demencia, sobre todo aquellos con patrones de alimentación erráticos y comportamiento anormal.

· Ancianos, especialmente los ? 80 años o frágiles, con control glucémico estricto (HbA_1c < 7 %).

· Función renal alterada, especialmente aquellos con enfermedad renal en etapa terminal.

· Numerosas comorbilidades, ? 5 comorbilidades.

· Control glucémico estricto con cifras de HbA_1c < 7 %.

· Fase de fin de vida, especialmente si la esperanza de vida estimada ? 1 año.

· Residentes de hogares de ancianos (centros sociosanitarios) con múltiples comorbilidades.

· Pérdida de peso significativa, especialmente involuntaria que puede indicar fragilidad.

• Empleo de fármacos con potencial hipoglucemiante y/o en caso de pautas complejas farmacológicas (algunas sulfonilureas, premezclas de insulina, múltiples dosis de insulina).
• Episodios de hipoglucemia frecuente, especialmente episodios graves que necesitan ayuda.
• Diabetes de larga evolución, sobre todo las de más de 20 años de evolución.

En cuanto a la deprescripción, en general, y en diabetes, en especial, no existe una recomendación específica sobre cómo abordar el proceso de forma sencilla y estructurada, sino que los enfoques de deprescripcion incluyen la desintensificación incluyendo la retirada completa, discontinuación, reducción de la dosis, conversión o sustitución de al menos un antihiperglucemiante, pero la mayoría de los estudios se basaron en la retirada o la interrupción de fármacos.

En cuanto a los resultados tras la desprescripción, queda en evidencia la variabilidad ya dependiendo de los estudios varían entre el 13,4 % y el 75 % de los sujetos incluidos. Tras la deprescipción en la mayoría de estudios no se produjo deterioro en los niveles de HbA_1c, episodios de hipoglucemia, caídas u hospitalización. Sobre eventos adversos y mortalidad, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en la mayoría de los estudios^{11, 12 y 15}.

Si nos centramos en el proceso de desprescripción, cabe mencionar que existen herramientas concretas, validadas y evaluadas que ayudan a detectar fármacos potencialmente perjudiciales como son: los criterios Beers ¹⁶, los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)¹⁷, los criterios ACOVE (Assessing Care of the Vulnerable Elderly)^18, o la lista FORTA (Fit FOR The Aged) ¹⁹. Sin embargo, no son específicas de diabetes.

Por otro lado, las GPC y artículos revisados, recomiendan ajustar el objetivo de glucosilada a las características de cada paciente, así como insisten en buscar objetivos glucémicos menos estrictos (HbA_1c en torno a 8-8,5 %) en pacientes con una corta esperanza de vida o con múltiples comorbilidades^{4-7, 21-22}. Una revisión sistemática identificó dos estudios en los que fármacos como la gliburida y/o la insulina se pueden deprescribir de forma segura (por ejemplo interrumpir o sustituir por una sulfonilurea diferente u otro fármaco) en estas poblaciones¹⁵.

APLICABILIDAD

La deprescripción es factible en el entorno clínico y debe ser entendida y considerada como parte imprescindible del proceso de prescripción.

CONSISTENCIA

Cabe destacar que no hay herramientas específicas del proceso de desprescripción en el paciente con diabetes, sino que disponemos de criterios validados y centrados en la deprescripción en pacientes polimedicados^16-20.

RELEVANCIA/IMPACTO CLÍNICO

Los tipos de intervención evaluados para la deprescripción son limitados.

Debemos tener en cuenta que la mayoría de las intervenciones analizadas son complejas y multifactoriales.

Además, los resultados de los metaanálisis evidencian heterogenicidad, por lo que hay que ser precavidos ya que los resultados no son consistentes en los estudios evaluados.

Para concluir, no podemos olvidarnos de la falta de estudios que evalúan la implementación de muchas de las propuestas de deprescripción a nivel clínico.

Sobre ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Para tratar de establecer la evidencia sobre deprescripción en el paciente polimedicado con DM2, se han utilizado como fuentes una revisión bibliográfica descrita en la siguiente tabla 3, así como las GPC Standards of medical care in diabetes 202” en el capítulo 12: older adults⁴, Canadian Journal of diabetes: diabetes in older people⁵, Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons⁶, Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS⁷ y los artículos Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano²¹ y Tratar la diabetes mellitus en el anciano frágil²².