PREGUNTA

¿Cuáles son los criterios de diabetes mellitus gestacional?

Clásicamente se considera diabetes mellitus gestacional (DMG) toda aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, sin embargo, debido fundamentalmente a la actual epidemia de obesidad existe un aumento de mujeres embarazadas con DM tipo 2 (DM2) no diagnosticada. De este modo, diferentes sociedades consideran que si en la primera consulta prenatal, la gestante presenta criterios diagnósticos de DM, se considerará diabetes pregestacional preexistente, y no DMG¹.

CRIBADO Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la DMG es un tema controvertido. Algunos grupos de expertos aconsejan que se realice mediante dos pasos (cribado con sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 50 g y, en caso de ser positivo (glucemia a la hora ? 140 mg/dl), realizar el diagnóstico con SOG de 100 g) y otros aconsejan realizarlo directamente en un solo paso, con SOG de 75 g (Vease la Tabla 1).

Tabla 1. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional º

SOG: sobrecarga oral de glucosa con al menos 8 horas de ayuno.

GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo; NDDG: National Diabetes Data Group; ADA: Asociación Americana de Diabetes; IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups; OMS: Organización Mundial de la Salud; NICE: National Institute for Health and Care Excellence.

La gui?a de la Canadian Diabetes Association (CDA) establece tambie?n cribado universal para DMG en la semana 24-28 de gestacio?n, y el diagno?stico se puede hacer también en un paso o en dos pero con SOG de 75 g, siendo este último el de elección².

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS

En una revisión sistemática para evaluar la evidencia actual para el cribado y el tratamiento de la DMG se observó que muchas de las mujeres con DMG en el primer trimestre no tienen evidencia de hiperglucemia a las 24-28 semanas de gestación. Puede detectarse una elevada proporción (15-70 %) de mujeres con DMG en las primeras fases del embarazo, dependiendo del entorno, los criterios utilizados y la estrategia de cribado. Sin embargo, concluyen que no hay pruebas sólidas para ninguno de los criterios de diagnóstico de la DMG de inicio temprano³.

En una revisión Cochrane, mujeres que reciben SOG con 75 g frente a la de 100 g, tienen un mayor riesgo relativo de ser diagnosticadas de DMG (cociente de riesgos [RR]: 2,55; IC del 95 %: 0,96 a 6,75; pruebas de muy baja calidad), aunque no existen datos que demuestren diferencias en las complicaciones materno-fetales o el coste entre ambos métodos⁴. En esta revisión establecen también que las mujeres que eran diagnosticadas mediante el enfoque de dos pasos frente al de uno, tenían un menor riesgo de ser diagnosticadas con DMG a las 11 a 14 semanas de gestación en comparación con las mujeres asignadas al enfoque de un paso (RR: 0,51; IC del 95 %: 0,28 a 0,95). No se informaron otros resultados primarios o secundarios. Los revisores concluyen que la evidencia es insuficiente para establecer que? estrategia es la mejor para el diagno?stico de la DMG.

En un metaanálisis en el que se incluyeron tres ECA con 2.333 participantes, 910 se asignaron al azar al método de un paso (75 g, 2 horas), y 1.423 al método de dos pasos. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de DMG al comparar el método de un paso con el de dos pasos (8,4 frente a 4,3 %; RR: 1,64, IC del 95 %: 0,77-3,48). Las mujeres examinadas con el método de un paso tenían un riesgo significativamente menor de parto prematuro (3,7 frente al 7,6 %; RR: 0,49; IC del 95 %: 0,27-0,88), parto por cesárea (16,3 frente al 22,0 %; RR: 0,74, IC del 95 % 0,56-0,99), macrosomía (2,9 frente al 6,9 %; RR: 0,43, IC del 95 %; 0,22-0,82), hipoglucemia neonatal (1,7 frente al 4,5 %; RR: 0,38, IC del 95 % 0,16-0,90), e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (4,4 frente al 9,0 %; RR: 0,49; IC del 95 %: 0,29-0,84), en comparación con los asignados al cribado con el enfoque de dos pasos ⁵.

En un ensayo clínico de baja calidad, dado que no especifica si fue randomizado o no ni si hubo enmascaramiento, comparando el diagnóstico según los criterios IADPSG y NICE, concluyen que utilizando los criterios NICE la prevalencia de diabetes es del 11,6 % mientras que utilizando los criterios IADPSG es del 25,1 % con un pobre nivel de concordancia (kappa = 0,429, p < 0.001), y a pesar de la diferencia no se encontraron diferencias en los efectos adversos de madres o fetos entre los dos métodos diagnósticos. Tampoco se proporcionan valores que nos permitan calcular las sensibilidades, especificidades y/o valores predictivos de los test ⁶.

En otro ensayo clínico randomizado, se comparó en 520 embarazadas el diagnóstico de DMG por métodos OMS previo al 2014 e IADPSG y es el único trabajo que nos aporta datos de una sensibilidad del 66,1 %, especificidad del 88 %, un valor predictivo positivo de 75,5 % y negativo de 82,3 % para el método diagnóstico de IADPSG frente al OMS y no recomiendan la propuesta IADPSG en su población (asiática) porque las mujeres son diagnosticadas más tarde, infratratadas y con mayor efectos adversos maternos-fetales ⁷.

Con respecto a la hemoglobina glucosilada (HbA_1c), se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para establecer la precisión general de esta en el diagnóstico de la DMG. Se informó de la precisión diagnóstica de la HbA_1c con diferentes umbrales que oscilaban entre el 5,4 % (36 mmol/mol) y el 6,0 % (42 mmol/mol), y el área bajo la curva fue de 0,825 (IC del 95 %: 0,751-0,899), lo que indica un buen nivel de precisión general. Las sensibilidades y especificidades agrupadas fueron del 50,3 % (IC del 95 %: 24,8 %-75,7 %) y 83,7 % (67,5 %-92,7 %); 24,7 % (10,3 %-48,5 %) y 95,5 % (85,7 %-98,7 %); 10,8 % (5,7 %-19,41 %) y 98,7 % (96,2 %-99,5 %); 12,9 % (5,5 %-27,5 %) y 98,7 % (97,6 %-99,3 %), para los puntos de corte de 5,4 % (36 mmol/mol), 5,7 % (39 mmol/mol), 5,8 % (40 mmol/mol) y 6,0 % (42 mmol/mol), respectivamente⁸.

En un reciente metaanálisis sobre la precisión de cribado y diagnóstico de la prueba de HbA_1c en mujeres con y sin factores de riesgo de DMG consideran que, a diferencia de la prueba con SOG, la HbA_1c es sencilla, rápida y más aceptable y concluyen que la HbA_1c es más útil como prueba específica con un punto de corte del 5,7 %, con una tasa de falsos positivos del 10 %, pero también consideran que debería complementarse con una prueba más sensible para detectar a las mujeres con DMG⁹.

CONTROL POSPARTO

La reevaluación de la gestante tras el parto es importante. En un estudio de cohortes prospectivo se observó que la DMG se asoció positivamente con el desarrollo posterior de eventos cardiovasculares (ECV), considerando que esta relación está posiblemente mediada en parte por el posterior aumento de peso y la falta de un estilo de vida saludable¹⁰.

En una revisión sistemática, realizar un test de detección de diabetes en las mujeres con antecedentes de DMG cada tres años presenta la mejor relación coste-beneficio por caso detectado y la prevención es coste efectiva¹¹.

La recurrencia de la DMG es multifactorial. Según una revisión sistemática, los factores de riesgo más importantes son el uso de insulina, el índice de masa corporal, la multiparidad, la macrosomía y el aumento de peso entre embarazos¹².

APLICABILIDAD

En un reciente metaanálisis donde evalúan las principales guías de diferentes sociedades fuertemente recomendadas según los criterios AGREE II, encuentran que las guías con mayor calidad tienden a recomendar una estrategia de SOG de 75 g en un solo paso con criterios IADPSG, entre las 24 y 28 semanas de gestación¹³.

Se estima que con la estrategia de un paso se duplicari?a o triplicari?a el diagno?stico de DMG (del 5-6 al 15-20 %, aproximadamente), con lo que ello supondri?a a efectos de sobretratamiento y costes, pero la intencio?n es optimizar los resultados de la gestacio?n y la misma ADA sen?ala que el 80-90 % seri?a controlado exclusivamente con cambios en estilo de vida ¹.

Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay datos que apoyan cada estrategia. La decisio?n ha de tener en cuenta factores que au?n no se han medido, tales como la estimacio?n del coste-beneficio, infraestructuras disponibles, etc¹⁴.

La evidencia de los efectos negativos del diagnóstico de DMG la pasamos de 2++ a 1+, por el metaanálisis de 2017.

La asociación continua entre glucemia y malos resultados materno-fetales la categorizamos como 2– en vez de 2+, porque el estudio no es ciego.

La recomendación de cribado en la primera visita está basado en un único estudio de cohortes con alto riesgo de sesgo.

La recomendación de cribado en la semana 24-28 está basada en un único estudio de cohortes prospectivo.

Existe evidencia que justifica la reevaluación de las gestantes tras el parto.