PREGUNTA

¿Hay que realizar el cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué método?

Las complicaciones relacionadas con el pie diabético, úlceras y amputaciones, como consecuencia de neuropatía diabética con o sin coexistencia de arteriopatía periférica, representan la mayor causa de morbilidad y discapacidad, con un elevado coste para la sanidad. En Inglaterra se estima que el gasto supone más que la suma del coste de los cánceres de mama, próstata y pulmón. Así, si el Servicio Nacional de Salud (NHS) pudiese disminuir en un tercio la prevalencia de las úlceras de pie diabético, el ahorro sería de más de 250 millones de libras al año ¹.

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasificación del riesgo y las medidas efectivas de prevención y tratamiento².

Son factores de riesgo modificables asociados a úlceras, complicaciones en el pie o amputaciones, la existencia de: neuropatía, enfermedad vascular periférica, deformidades en el pie o callos plantares³.

Si bien muchos otros han sido considerados como factores de riesgo de aparición de úlceras en el pie de los pacientes con diabetes (úlcera previa en el pie, amputación previa de la extremidad inferior, tiempo de evolución > 10 años, mala visión), una revisión de la literatura más actualizada reconoce el control glucémico y el consumo de tabaco como los dos únicos factores modificables con asociación positiva de forma consistente en la aparición del pie diabético, siendo necesarios más estudios longitudinales y con mayor número de pacientes para identificar otros factores de riesgo modificables que puedan utilizarse en la predicción y prevención del pie diabético⁴.

¿Hay que realizar cribado del pie diabético?

La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ², el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ⁵ y la guía para el manejo del pie diabético de la Society for Vascular Surgery, en colaboración con la American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine⁶, recomiendan realizar el cribado, unido a programas de intervención que, frente a cuidados habituales, han demostrado ser coste-efectivos con reducciones significativas de las amputaciones mayores.

¿Con qué frecuencia?

Tanto la guía NICE² como la del IWGDF ⁵ en sus últimas actualizaciones (ambas de 2019) siguen recomendando la clasificación del paciente en cuatro categorías de riesgo de úlcera en función de los datos de anamnesis y/o exploración, indicando diferente frecuencia de revisiones para cada categoría, pero al menos anual.

Si bien los intervalos para la exploración en los distintos grupos de riesgo, son recomendaciones de expertos, el cribado anual se basa en estudios observacionales prospectivos en los que se demostró que prácticamente el total de los pacientes clasificados en el grupo de riesgo bajo en el cribado permanecían libres de ulceración a los 1,7 años de seguimiento⁷.

En la presente actualización elegimos la clasificación del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) por su amplia difusión, simplicidad y facilidad de aplicación en nuestro entorno (véase la Tabla 1).

También la American Diabetes Association (ADA)³ y la Society for Vascular Surgery en colaboración con la American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine⁶ coinciden en la necesidad del cribado, al menos anual, en todos los pacientes con diabetes.

Por el contrario, en un informe reciente de la Health Technology Assessment (HTA) se considera que en aquellos pacientes de bajo riesgo podría ser aceptable cambiar la revisión anual por bienal⁸.

Tabla 1: Sistema de estratificación de riesgo 2019 del IWGDF y frecuencia de despistaje según la categoría de riesgo⁵

La frecuencia del examen está basada en la opinión de expertos, puesto que no hay evidencia publicada que apoye estos intervalos.

¿Con qué método?

En los estudios y las guías revisados, los métodos utilizados para identificar pacientes de alto riesgo fueron:

· Inspección visual cuidadosa del pie para identificar deformidades anatómicas (prominencias óseas, incremento de la anchura del pie, pérdida de masa muscular, dedos en garra, dedos en martillo), lesiones en la piel, alteraciones de las uñas, hiperqueratosis o presencia de amputaciones previas, e inspección minuciosa del calzado.

· Evaluación de la neuropatía sensorial al menos mediante la exploración con monofilamento 10 mg y, si es posible, otra exploración (diapasón 128 Hz, temperatura o pinprick test)³.

· Evaluación de la arteriopatía: dolor al caminar, coloración de la piel, temperatura, palpación de pulsos pedios y tibiales, determinación del índice tobillo-brazo (ITB), índice de presión en el dedo del pie.

La exploración neurológica realizada como parte del examen del pie, más que para diagnosticar una neuropatía inicial, está diseñada para detectar la pérdida de sensibilidad protectora (PSP) y la exploración con monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 es la más útil para ello. Debe aplicarse como mínimo en tres puntos distales plantares (pulpejo del primer dedo y cabezas del primer y quinto metatarsiano) en cada pie, considerando positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos^3,5.

La exploración con monofilamento es la más ampliamente recomendada por presentar mayor sensibilidad y especificidad en la predicción de aparición de úlceras y amputaciones y, sobre todo en nuestro ámbito de atención primaria, al tratarse de una exploración fácil de hacer, rápida, barata y aceptable para el paciente⁹. Sin embargo, se desconoce si los pacientes tendrán mejores resultados por el solo hecho de realizar la exploración con el monofilamento¹⁰.

Otras exploraciones, como el diapasón de 128 Hz, la sensibilidad al pinprick, el Ipswich Touch Test (IpTT), Vibra tip, los reflejos aquíleos o el biotensiómetro, también han demostrado ser útiles para detectar la pérdida de sensibilidad protectora en estudios prospectivos de cohortes bien diseñados.

La tendencia actual sigue siendo simplificar al máximo la detección de la neuropatía periférica, principal factor de riesgo de las úlceras del pie. En esta línea, en aquellos casos en que no se disponga de instrumentos para la exploración, se recomienda emplear el Ipswich Touch Test (IpTT), que consiste en presionar con el dedo índice ligeramente durante 1-2 segundos, sobre la punta del primer, tercer y quinto dedo y el dorso del dedo gordo de cada pie. Este test se ha mostrado eficaz para detectar el riesgo de ulceración en un estudio realizado en 265 pacientes hospitalizados con una sensibilidad 77 % y especificidad del 90 %, si hay > 2 zonas insensibles⁷.

Las recomendaciones de la ADA de 2021 siguen indicando que el examen del pie debe efectuarse con el monofilamento de 10 mg y otra exploración: diapasón 128 Hz, temperatura o pinprick test³.

En cuanto a la exploración de la arteriopatía, se desarrollará de manera más extensa en la siguiente pregunta de esta guía. Tan solo mencionar, en lo que respecta al cribado del pie, que en todas las guías se coincide en la recomendación de realizar anamnesis activa sobre posibles síntomas y al menos palpación de los pulsos pedio y tibial posterior en todos los pacientes una vez al año.

La exploración y el cálculo del índice tobillo-brazo (ITB) debería realizarse en determinados pacientes de mayor riesgo de arteriopatía, en aquellos con pulsos disminuidos o ausentes y los que hayan desarrollado una úlcera^3,11. Hay que tener en cuenta que, si bien un ITB < 0,9 sugiere la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP), en los pacientes con diabetes un valor de 0,9-1,3 no descarta dicha enfermedad ¹².

En España, la aplicabilidad del cribado y la estratificación del riesgo puede ser factible en las consultas de atención primaria. Sin embargo, continúan sin existir prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de alto riesgo, variando entre las distintas comunidades autónomas o incluso entre distintas áreas dentro de una misma comunidad. Las barreras actuales para la implementación siguen siendo en gran medida organizativas y de formación⁷.

La consistencia de las recomendaciones es elevada, ya que se mantienen muy similares en todas las guías actuales en cuanto a la necesidad del cribado, la frecuencia y los métodos a utilizar. Tan solo difieren discretamente en la nomenclatura de las categorías de riesgo de la clasificación empleada por cada una de ellas.

Sin embargo, debemos destacar que, aunque existe una evidencia bastante fuerte que apoya algunas intervenciones específicas de autocuidado y de calzado para la prevención de recurrencias de úlceras plantares, es prácticamente inexistente para la prevención de una primera úlcera y para úlceras de localización no plantar^13,14.

Grupos de expertos en el manejo del pie diabético advierten de la necesidad de aumentar el diseño y la realización de ensayos clínicos en este campo y someterlos a comparaciones sistemáticas de los resultados frente al cuidado rutinario en diferentes economías de la salud. Según estos expertos hay evidencias robustas para indicar que cambios apropiados en las formas de cuidado pueden resultar en una mejoría de los resultados¹⁵.

Tras la revisión de la bibliografía referente a esta pregunta, en el momento actual la evidencia es insuficiente para generar un cambio general en las recomendaciones, aunque sí en el hecho de que pudiera ser adecuado relajar la frecuencia de la exploración hasta los dos años en el pie de riesgo bajo.