PREGUNTA

¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en personas con nefropatía diabética?

La nefropatía diabética (ND) ocurre en el 20-40 % de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se desarrolla típicamente después de diez años de evolución en la DM1, pero puede estar presente en el momento del diagnóstico en la DM2. Puede progresar a enfermedad renal terminal que requiera diálisis o trasplante y es la principal causa de esta, en la mayoría de los países. El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de albuminuria (proporción persistente de albúmina-creatinina ? 30 mg/g) y/o disminución del filtrado glomerular estimado (FGe) al menos durante tres meses, en ausencia de signos o síntomas de otras causas de daño renal. Para cualquier FGe el grado de albuminuria está asociado con riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y mortalidad. La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de la ERC.¹ Hay una gran variación geográfica y no aleatoria en las tasas anuales de enfermedad renal terminal en personas con diabetes, lo que sugiere que la atención sanitaria, el medio ambiente y/o los factores genéticos contribuyen a la progresión de la enfermedad renal diabética.²

El tratamiento antihipertensivo inicial en personas con DM1 o DM2, HTA y albuminuria debería incluir un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina —IECA— o antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II —ARA II—). Múltiples ensayos clínicos en estas poblaciones demuestran que esta inhibición reduce el riesgo de progresión de la ERC y que esta reducción puede ser independiente del control de la presión arterial. No hay diferencias en los resultados cardiovasculares cuando se comparan IECA y ARA II en ensayos entre personas con diabetes o entre poblaciones más amplias. Por lo tanto, en general, cualquiera de los dos medicamentos se puede utilizar.^3-7 El IECA o ARA II debe ajustarse a la dosis máxima recomendada o tolerada, controlando las cifras de potasio y la función renal. La hiperpotasemia, o un aumento > 30 % de la creatinina dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio del tratamiento, o al aumento de la dosis, debe inducir a los equipos de atención primaria a reducir la dosis o suspender el fármaco.³

Las personas con diabetes e hipertensión, sin albuminuria, tienen un riesgo menor de progresión de la ERC. En esta población, los IECA y ARA II no ofrecen cardioprotección superior, cuando se comparan con diuréticos tiazídicos o antagonistas del calcio dihidropiridínicos, por lo que el tratamiento antihipertensivo podría iniciarse con cualquiera de ellos. ^1,3

No se recomienda usar IECA o ARA II en prevención primaria de ERC en personas con diabetes y presión arterial normal, cociente albúmina creatinina inferior a 30 mg/g y FGe normal, pero se sugiere su uso en personas con diabetes, presión arterial normal y albuminuria ? 30 mg/g. ¹

Diferentes estudios exploraron los posibles beneficios del bloqueo dual del sistema renina angiotensina aldosterona y no demostraron ningún beneficio adicional, pero sí asociación con efectos adversos.⁸ Tampoco se han demostrado beneficios en enfermedad cardiovascular arteriosclerótica al combinar un inhibidor directo de la renina con IECA o ARA II, pero sí un incremento de los efectos adversos con hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.^1,8 Por lo tanto, no debe usarse la combinación de un IECA con un ARA II y, además, debe evitarse la terapia simultánea de un inhibidor de la renina con un IECA o ARA II.⁵

Para conseguir los objetivos propuestos, por lo general, es necesario combinar IECA y ARA II con otros fármacos. En general se prefiere la combinación de un IECA o ARAII con un antagonista de los canales del calcio dihidropiridínico; sin embargo, se podría valorar un antagonista de los canales del calcio no dihidropiridínico en pacientes con albuminuria > 300 mg/g.⁴

En resumen, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA en personas con DM1 o DM2, hipertensión y albuminuria. En caso de intolerancia o efectos secundarios se recomienda cambiar a un ARA II.¹⁰ En pacientes con HTA y ERC sin albuminuria podría iniciarse tratamiento según se expone en la pregunta 24. Debe evitarse la terapia combinada de un IECA y un ARA II, o la combinación de uno de estos fármacos con un inhibidor de la renina.^1,8

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN