Guía de diabetes tipo 2 para clínicos

Cribado de diabetes e intervenciones preventivas

Cribado de diabetes

No hay pruebas suficientes que demuestren que el cribado de la diabetes mellitus tipo 2 mejore la morbimortalidad asociada a la diabetes mellitus1,4.

El estudio Addition de intervención multifactorial sobre personas con DM2 detectadas por cribado no ha sido costo-efectivo2.

Las diferencias en las prevalencias de DM2 esperadas en las poblaciones en que se realizaron los estudios y la posibilidad de prevenir o retrasar la DM2 han posibilitado el que se sugiera alguna alternativa para reducir el continuo aumento en la prevalencia de la DM23,5.

Se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con glucemia basal cada 4 años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular3 (Figura 1). Grado D.

Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el FINDRISC (Anexo 3) cada 4 años a partir de los 40 años y la glucemia basal cuando la puntuación obtenida sea superior o igual a 153. Grado D.

Pruebas para el cribado de la DM2

Disponemos de 3 pruebas para el cribado de la DM2: la glucemia basal (GB), la sobrecarga oral a la glucosa de 75 gr (SOG) y la hemoglobina glucosilada (HbA1c).

Figura 1 Algoritmo diagnóstico de la diabetes

Si el objetivo del cribado es detectar a pacientes con DM2 desconocida, las tres pruebas son válidas, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de casos.

Si el objetivo de cribado es detectar la presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía), las tres pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar.

Si el objetivo del cribado es detectar a personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, la HbA1c ha mostrado ser superior a las otras dos pruebas.

La NICE recomienda la GB o la HbA1c con preferencia para esta última, por la que también se inclina la Canadian Task Force. La OMS aconseja tanto la GB como la HbA1c5. La ADA aconseja las tres pruebas pero destaca las ventajas de la HbA1c.

La glucemia plasmática en ayunas es el método recomendado por consenso por ser una prueba sencilla y con buena relación coste-eficiencia en nuestro contexto. Grado D.

La HbA1c es un método alternativo adecuado, con mejor capacidad de predicción de morbimortalidad cardiovascular, pero con un coste superior. Grado D.

En la estrategia de cribado, se considera adecuado utilizar la glucemia en ayunas como primer paso y la HbA1c como segundo paso. Grado D.

Existen numerosas reglas de predicción clínica (RPC) desarrolladas a través de estudios de incidencia de DM2 en cohortes poblacionales. Su función consiste en detectar a las personas con mayor riesgo de padecer DM2 para aplicar las pruebas sanguíneas y posteriores intervenciones poblacionales en un menor número de personas haciendo los cribados poblacionales más sencillos y eficientes. La más utilizada en España es el FINnish Diabetes RIsk SCore (FINDRISC) validada en nuestro medio y con el punto de corte de 15 puntos6 (Anexo 3).

Intervenciones en personas con prediabetes para prevenir o demorar la DM2

Los análisis de las intervenciones de estilos de vida y tratamiento farmacológico en las personas con prediabetes han demostrado que pueden prevenir o atrasar la aparición de diabetes mellitus tipo 27,8.

En general, el estilo de vida se refiere a dieta y ejercicio, que, combinados, son más eficaces que por separado, aunque el factor determinante en la mayoría de los estudios es la pérdida de peso7,8.

Las intervenciones sobre estilos de vida reducen la progresión a DM2 al menos un 40 %.

En el estudio PREDIMED, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en población española con cuatro años de seguimiento, se produce una disminución de la incidencia de DM2 del 52 % (27-86 %) en los pacientes que siguen una dieta mediterránea, sin necesidad de reducción de peso y sin realización de ejercicio frente a dieta baja en grasas9.

En las intervenciones con fármacos para la prevención de DM2, se han testado metformina, acarbosa, voglibosa, glipizida, nateglinida y pioglitazona, además de ramipril, valsartan y orlistat, siendo el resultado global a favor de los fármacos frente a placebo, con un RR de 0,67 (0,56-0,81) en evitar la progresión a DM2. No existen evidencias firmes en prevención de DM2 en personas con riesgo de DM2 con i-DPP4 o a-GLP-1 en una revisión reciente de la Cochrane10.

Se debe tener en cuenta que tratamos una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas) o molestos (acarbosa, metformina, orlistat, etc.) y que ninguno de ellos está autorizado para esta indicación en Europa.

Se recomienda la modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio) a las personas con prediabetes o con riesgo de DM2. Grado A.

Se sugiere que los programas tengan una frecuencia de contactos alta y que sean impartidos por personal especializado en prescripción de dieta y ejercicio. Grado B.

Se aconseja contemplar la dieta mediterránea en los pacientes con prediabetes. Grado B.

Se sugiere no prescribir fármacos de manera rutinaria en los pacientes con prediabetes. Grado A.

Se recomienda utilizar metformina en personas con prediabetes que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan un índice de masa corporal > 35 kg/m2 o historia de DM gestacional y edad menor de 60 años5. Grado D.

Bibliografía

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10. Hemmingsen B, Sonne DP, Metzendorf MI, Richter B. Dipeptidyl-peptidase (DPP)-4 inhibitors and glucagon-like peptide (GLP)-1 analogues for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk for the development of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews2017, Issue 5. Art. No.: CD012204. DOI: 10.1002/14651858.CD012204.pub2.