DM2 de muy alto riesgo
cardivascular con ECV

Gustavo Mora Navarro1, Almudena Cárdenas de Miguel2, Myriam Menéndez Ortega3
1Médico de familia. Centro de Salud Los Alpes (Madrid).
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS).
2MIR MFYC. Centro de Salud Los Alpes (Madrid). 3Médica de familia. Consultorio Arroyomolinos (Madrid).

Resumen

Paciente DM2 diagnosticado de enfermedad coronaria ateroesclerótica que presenta múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Palabras clave: caso clínico, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular.

Presentación

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS.

rompiendo barreras;
la necesidad de individualizar
el tratamiento en DM2

Ane Urbina Juez
Médica de familia. Centro de Salud Sopela (Bizkaia).
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS).

Javier es un paciente de 63 años, taxista de profesión, que recientemente se ha trasladado de municipio. Tiene una vida sedentaria y desde hace años no realiza controles de la diabetes tipo 2 (DM2) que padece. Su experiencia hasta el momento con el sistema sanitario ha sido, en sus propias palabras, «poco agradable», lo que le ha llevado en varias ocasiones a no acudir a controles. Así pues, conozcamos su caso.

Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

Desde 2012 venía presentando marcadores analíticos de glucemia basal alterada (GBA) con glucemias en ayunas entre 116-124 mg/dl y con hemoglobinas glucosiladas (HbA1c) entre 5,5-5,7 %. Si bien, en ningún momento había presentado síntomas cardinales.

Así pues, en marzo de 2016, tras dos años sin controles analíticos, aprovechando una consulta por un cuadro respiratorio de vías altas, se retoma el seguimiento y se realiza un control con analítica de sangre en el que presenta los siguientes valores: glu 209 mg/dl: HbA1c 7,8 %; creatinina 0,6 mg/dl; filtrado glomerular estimado CKD-EPI (FG) > 60 ml/min/1,73 m2; colesterol total (CT) 215 mg/dl; triglicéridos (TG) 135 mg/dl; cHDL (high density lipoprotein cholesterol) 32 mg/dl; cLDL (low density lipoprotein cholesterol) 132 mg/dl; GPT (transaminasa glutámico pirúvica) 44 mg/dl; GGT (gamma-glutamil transferasa) 17 mg/dl; y también se realizó analítica de orina: cetonas negativo, glucosa 100, cociente albumina/creatinina 181. Con estos resultados se le diagnóstico de DM2 (véanse criterios diagnósticos DM2 en las Tablas 11 y 22) y se inició tratamiento con metformina 850 mg titulando desde medio comprimido a la comida hasta la dosis final de 1 comprimido al día.

También se llevaron a cabo la valoración de sus variables antropométricas en la consulta de enfermería: peso 116 kg, talla 173 cm, índice de masa corporal (IMC): 38,75, tensión arterial (TA): 137/89 mmHg, así como la valoración del pie en el que no se objetivaban alteraciones y se solicitó una retinografía que no evidenció maculopatía ni retinopatía diabética.

Tras el shock inicial al conocer el diagnóstico, se mostró muy motivado acudiendo a tres sesiones al grupo de educación diabetológica organizado en el centro de salud, pero al finalizar la segunda sesión comenzó a verbalizar quejas sobre al horario y al final abandonó el grupo.

En agosto de 2016 se realizó el último control analítico presentado los siguientes datos: glu 179 mg/dl; HbA1c 7,4 %; creatinina 1,1 mg/dl; FG 52; CT 223 mg/dl; TG 145 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 131 mg/dl; GPT 79 mg/dl; GGT 21 mg/dl. A tenor de estos resultados, se procedió a ajustar la metformina a una toma en desayuno y cena, así como a programar un control en tres meses que no se llegó a realizar el paciente.

Desde entonces, no ha acudido al centro de salud en estos casi cuatro años y anualmente venía solicitando la prórroga de su tratamiento crónico con una consulta administrativa. Como era previsible, este año en junio solicitó también una prórroga de tratamiento, pero al valorar la historia electrónica del paciente y revisar que su último control analítico databa de 2016, desconocíamos sus datos antropométricos actuales y no había seguimiento alguno, preferí telefonear al paciente, presentarme como su nueva médico de familia y pactar una prórroga de tratamiento crónico de un mes para que, en ese tiempo, se llevara a cabo una analítica de control y acudiera a consulta para retomar el seguimiento, abordar qué le había llevado a dejar de acudir a los controles, conocer su grado de conocimiento de la DM2, repasar la adherencia, pactar metas realistas y, en definitiva, intentar reconstruir su pérdida de confianza para poder llevar a cabo el seguimiento que todo paciente con DM2 precisa3.

Tras la primera toma de contacto telefónica, no esperada por parte de Javier, llego el día de conocernos, abordar la situación, repasar los datos analíticos y empezar a trabajar para lograr un buen control de su DM2. Se llevaron a cabo las mediciones antropométricas: peso 116 kg, talla 163 cm, IMC: 43,65 kg/m2, TA: 167/109 mmHg, valoramos la adherencia a modificaciones en estilos de vida: escasa adherencia a modificaciones dietéticas y reconoció abiertamente una vida sedentaria y, para finalizar su primera consulta con enfermería, se llevó a cabo la valoración del pie diabético, que no mostró alteraciones.

A continuación, antes de nada, quise conocer qué es lo que espera de la relación médico-paciente y qué le había llevado a dejar de acudir a su centro de salud, para poder trabajar en mejorar esos aspectos. Tras conocer que Javier hasta ese momento no se había sentido ni escuchado ni acompañado, pensaba que la relación debía ser paternalista y centrarnos en la enfermedad, pero que a su vez se sentía culpable, ya que no era capaz de llevar a cabo su, por aquel entonces, única misión: tomar la botica prescrita correctamente, gracias a la cual, su diabetes se controlaría. Cuando a pesar de tomar religiosamente la medicación, el control glucémico empeoró, se sintió francamente frustrado y cuestionado por parte de su anterior médico, de ahí que dejara de acudir a la consulta. Con todos estos datos revoloteando en mi subconsciente (falta de acompañamiento, culpabilidad, desconocimiento de la enfermedad, falta de educación diabetológica…) le expliqué que los datos que reflejaban en las pruebas solicitadas eran mejorables y que «nuestra» misión era trabajar en conjunto para conseguirlo.

Estos fueron los datos de ese primer control:

• Analítica: glu 409 mg/dl: HbA1c 10,8 %; creatinina 1,2 mg/dl; FG 49 mL/min/1,73 m2; CT 151 mg/dl; TG 135 mg/dl; HDL 32 mg/dl; LDL 92 mg/dl; GPT 74 mg/dl; GGT 170 mg/dl.
• Orina: cetonas negativo, glucosa 100, albuminuria 181.
• ECG: ritmo sinusal (RS) a 80 lpm. aQRS 15º. No alteraciones de la repolarización, no criterios de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con el índice de Cornel ni Sokolow.

Aproveché esa misma consulta para llevar a cabo una exploración física completa en la que la auscultación cardiopulmonar era normal, no se palpaban ni se auscultaban soplos abdominales, los pulsos en extremidades eran fuertes y simétricos y no se objetivaron alteraciones mucocutáneas.

A pesar de que las noticias sobre su control no eran buenas, Javier se mostró colaborador, accesible y verbalizó preocupación por la situación: «¿estamos a tiempo de controlar la DM2, doctora?». Mi respuesta no se hizo esperar: «Sí, Javier, trabajaremos juntos en conseguirlo».

Conocía lo que había fallado, así que la primera misión era que Javier se sintiera cómodo, que conociera la enfermedad y que se viera capaz de llevar a cabo el cambio necesario, en pocas palabras, empoderarle para la autogestión de su patología. Para ello abordamos los diferentes objetivos que debíamos alcanzar de forma consensuada y escuchando sus preferencias, buscando que fueran realistas y sencillos de implementar, para evitar que volviera a sentirse frustrado. Para ello podemos seguir el esquema que se recoge en la Figura 13.

Como no podía ser de otra forma, comencé explicándole los objetivos de control glucémicos, partíamos de una HbA1c 10,8 % sin síntomas de hiperglucemia inequívoca y se encontraba en tratamiento con un solo fármaco: metformina 850 mg en desayuno y cena, pero a pesar de que en la receta electrónica se constataba una baja adherencia, el propio Javier reconoció que la mayoría de los días únicamente tomaba un comprimido, la razón: se levantaba a las 06:00 am para ir a conducir su taxi, por lo que la mayoría de los días se olvidaba de tomarlo ya que desayunaba fuera del domicilio.

Pero… ¿cuál sería su objetivo de hemoglobina glucosilada?

Para poder tomar la decisión más adecuada para Javier preferí hacerme un resumen de la situación: paciente de 63 años con una DM2 de cuatro años de evolución, con una microproteinuria presente desde el diagnóstico y persistente en la actualidad, además un FG de 49, es decir, enfermedad renal crónica en estadio G3BA2.

Por lo tanto, lo recomendable en este caso sería plantear un objetivo de control glucémico en torno al 7 %, siempre que fuera posible conseguirlo sin hipoglucemias (véase la Tabla 33 para conocer más en profundidad la individualización del control glucémico en base a edad del paciente, años de evolución de la DM2 y comorbilidades).

Una vez conocido el objetivo de glucosilada, el siguiente paso era la selección individualizada del tratamiento farmacológico. Para ello, le mostré a Javier el algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS5, al principio se mostró asombrado, pero rápidamente comprendió la finalidad: buscar los fármacos que nos ayudarían a conseguir nuestro objetivo de control. Cuando revisamos la mitad inferior, vimos que nos encontrábamos en el «quesito» de la HbA1c > 9 asintomático, por lo que la recomendación es iniciar una doble terapia en la que la metformina debía seguir presente. Tras lo cual revisamos los condicionantes clínicos, en este caso Javier cumplía dos: ERC y obesidad, por suerte ambos coincidían y no daba lugar a dudas: el segundo fármaco debía ser o un arGLP-1 o un iSGLT-2. (Puede consultarse el algoritmo en la Figura 25. También está accesible en la Figura 36 el nuevo algoritmo de tratamiento en base a condicionantes clínicos propuesto por la American Diabetes Association en los Standars of Diabetes Care de 2021 que coincide con las recomendaciones del empleado).

Tras conocer los pros y contras de ambas alternativas, así como que una terapia con iSGLT-2 es oral con toma diaria (se explicó que se tomaría junto con la metformina en el mismo comprimido desayuno y cena) y, en cambio, el arGLP-1 es de administración subcutánea (sc) semanal, Javier tomó la decisión de iniciar tratamiento subcutáneo, ya que así garantizaba la adherencia ya que no interferiría con sus horarios al ser de administración semanal. Es por eso que nos decantamos por semaglutida subcutáneo semanal. Además, se comprometió a mejorar la adherencia a la metformina.

Aprovechando que debíamos realizar la educación sobre la técnica de inyección de semaglutida, lo citamos en la consulta con enfermería con la intención de retomar la educación diabetológica y abordar el pilar fundamental de tratamiento en diabetes: los cambios en estilos de vida y la alimentación.

Comenzamos por la alimentación. Javier era consciente que era, cuanto menos, mejorable. Solía desayunar (pincho de tortilla o bollo con un café solo) en el bar al lado de la parada de taxi, donde también aprovechaba para picar algo a media mañana o media tarde, normalmente un pincho (tortilla rellena de surimi, huevo y mayonesa o jamón y queso o un sándwich variado que acompañaba de refresco de cola). Comía y cenaba habitualmente con su esposa comida casera en el domicilio y los fines de semana no faltaba el pincho con el grupo de amigos. En definitiva, teníamos posibilidades. Comenzamos explicándole los objetivos de los cambios: ayudar a mantener el control de la glucemia, TA y lípidos, con los que conseguiríamos prevenir o retrasar las complicaciones. Además, intentaremos conseguir un peso objetivo y, posteriormente, mantenerlo. Pero todo ello lo llevaríamos a cabo manteniendo el placer de comer y sociabilizar en torno a la comida, adiestrándole sobre la elección de alimentos más conveniente7. Nos centraríamos en el conocimiento de la dieta mediterránea, adaptándola a sus preferencias y aplicaríamos una reducción calórica de aproximadamente 500 kcal al día7,9. Para nuestra sorpresa, se mostró muy interesado y proactivo (véanse las Figuras 48 y 59 sobre intervención en estilos de vida y sobre la terapia nutricional, respectivamente).

Sobre la actividad física había poco que comentar: de casa al trabajo y del trabajo a casa. No realizaba ejercicio físico desde hacía unos tres años que comenzó a notar disnea (no podía seguir el paso de su esposa), por lo que tras meses de escusas consiguió que desistiera. Este dato nos hizo ampliar la analítica de control a los tres meses en la que incluimos ProBNP (péptido natriurético auricular tipo B) y solicitamos también un ecocardiograma transtorácico, ante la sospecha de una posible insuficiencia cardiaca (IC) no diagnosticada. En cuanto a la prescripción de ejercicio, ante la presencia de ERC y una posible IC, optamos por recomendarle retomar el caminar, a una velocidad que no le provocara disnea y con una frecuencia de 3-5 días a la semana, sumando un total de 150 minutos de actividad semanal10,11 (véase resumen de recomendación y prescripción de ejercicio físico en la Figura 611).

Volviendo al tratamiento farmacológico para la diabetes, comenzamos con semaglutida sc titulando desde 0,25 mg a la semana durante cuatro semanas, con una subida a 0,5 mg otras cuatro semanas, para alcanzar, finalmente, la dosis máxima comercializada de 1 mg. Las tres primeras semanas la administramos en el centro de salud y, tras verificar que conocía y manejaba la técnica de inyección, es Javier quien se autoadministra la dosis semanal. Destaca que desde el inicio del tratamiento ha percibido disminución del apetito, sin asociar efectos adversos.

Pero… el abordaje en los pacientes con DM2 ha de ser integral, como evidenciaba el STENO-2 en el que el tratamiento multifactorial en paciente con DM2 y alto riesgo cardiovascular (microalbuminuria) reducía el riesgo cardiovascular y los eventos microvasculares alrededor del 50 %. Además, en la revisión a los 21 años de inicio se objetivó que el grupo de control intensivo presentaba casi ocho años de aumento de esperanza de vida10.

Por eso abordaremos a continuación qué es lo que hicimos con los demás factores de riesgo cardiovascular.

Recordemos las variables antropométricas que presenta Javier: peso 116 kg, talla 163 cm, IMC: 43,65 kg/m2, TA: 167/109 mmHg. De las que deducimos que presenta una obesidad mórbida sobre la que hemos intervenido con una restricción calórica9,10,12 que se verá favorecida por la pérdida de peso que produce la semaglutida y, además, presenta una hipertensión arterial (HTA) grado II con nefropatía asociada (ERC G3BA3 con microalbuminuria), por lo que se inició tratamiento con un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA II) y un calcio antagonista combinados a dosis fija en toma única diaria con el objetivo de lograr cifras de Ta inferiores a 130/80 mmHg13, 14 y, a su vez, facilitar la adherencia.

En cuanto a los lípidos, el perfil que presentó era el siguiente: CT 151 mg/dl; TG 135 mg/dl; HDL 32 mg/dl; LDL 92 mg/dl. A priori, podríamos pensar que un cLDL inferior a 100 mg/dl sería lo recomendable dado que presenta una evolución de su DM2 de ocho años, pero la ERC que presenta con un FG de 49 mL/min/1,73 m2 y la HTA hacen que su RCV sea alto lo cual nos lleva a plantear un objetivo de cLDL < 70 mg/dl14,15. Con esto en mente, le propusimos iniciar tratamiento con estatina.

En cuanto a la antiagregación, nos encontramos ante un paciente en prevención primaria con alto riesgo cardiovascular y dado que no existe evidencia suficiente para utilizar ácido acetilsalicílico como estrategia de prevención primaria, no se inició tratamiento16,17.

A modo de resumen se pueden consultar los objetivos de control de un abordaje integral en la siguiente tabla (Tabla 5)2.

Evolución del paciente

Tras las múltiples intervenciones realizadas, la buena aceptación por parte de Javier y su incorporación a su rutina habitual, llegó el día de evaluar los resultados.

Estas fueron las cifras de las variables antropométricas: peso 105 kg, talla 163 cm, IMC: 39,51 kg/m2, TA: 134/84 mmHg (previas: peso 116 kg, talla 163 cm, IMC: 43,65 kg/m2).

Y estos fueron los resultados obtenidos en las analíticas de sangre y orina, la ecografía abdominal y el ecocardiograma transtorácico (ETT):

• Analítica: glu 103 mg/dl: HbA1c 7,6 %; creatinina 1,03 mg/dl; FG 53 mL/min/1,73 m2; CT 135 mg/dl; TG 85 mg/dl; HDL 38 mg/dl; LDL 71 mg/dl; GPT 64 mg/dl; GGT 100 mg/dl, pro BNP 876 mg/dl.
• Orina: cetonas negativo, glucosa negativa, MAU 89.
• ETT dic 2019: disfunción ventrículo derecho y ventrículo izquierdo dilatado con disfunción severa, Hipertensión pulmonar, FEVI 32 %.
• Ecografía abdominal: estigmas de hepatopatía crónica.

Antes de entrar a abordar los resultados, Javier nos comentó que se encontraba francamente bien, se cansaba menos, estaba cada día más ágil y, en definitiva, con ganas de mantener los cambios instaurados. Ha comenzado a caminar 45 minutos al día, aprovecha los tiempos de espera en la parada del taxi para caminar y se está planteando apuntarse a clases de baile 2-3 días a la semana con su esposa. Niega transgresiones dietéticas, en sus descansos en vez de pinchos toma fruta o yogur desnatado y le da mucha importancia al hecho de mantener sus hábitos sociales (el café en el bar y las salidas con los amigos) sin que interfieran en su objetivo alimentario. Además, la adherencia de retirada de los fármacos ha subido al 100 %, reconociendo Javier que ya no se le «olvida» tomar la medicación de las mañanas.

Cuando fue consciente de la pérdida de 11 kg de peso, a pesar de haber perdido tres tallas de pantalón, y la normalización de las cifras de TA, la sonrisa invadió su rostro, estaba francamente contento: fue consciente de que con motivación y conocimientos es posible conseguir las metas que durante tantos años le habían frustrado.

Ahora era el turno de evaluar las pruebas solicitadas: había mejorado el perfil renal, sus lípidos se encontraban en objetivo, si bien la Hba1c seguía estando algo elevada respecto a su objetivo del 7 % (ya sabíamos que con un fármaco era posible que no se consiguiera el objetivo, pero conseguimos estar a solo 0,6 % del mismo) y el ProBNP positivo con el ETT evidenciaban que presentaba una insuficiencia cardiaca. Además, la ecografía se encontraba en concordancia con la elevación de transaminasas evidenciando una hepatopatía crónica de origen no alcohólico.

Con los nuevos datos, le propusimos a Javier tomar en el mismo comprimido junto con la metformina un iSGLT-2 dado el beneficio en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que han evidenciado en los recientes estudios (Dapa-HF18 y Emperor Reduced19), le explicamos los beneficios asociados a este grupo y los posibles efectos adversos, mostrándose de acuerdo en realizar ese cambio en el tratamiento. Junto con el ajuste de tratamiento se programa el próximo control con HbA1c en tres meses.

Otra información de interés

Valoración del profesional

Casos como el de Javier, en los que es preciso el abordaje integral de múltiples factores, siendo precisos cambios en estilos de vida y en tratamiento farmacológico, cuando se parte de experiencias previas poco satisfactorias e infructuosas, son complejos y, en ocasiones, frustrantes para ambas partes. En este caso era primordial recuperar una relación paciente-equipo de Atención Primaria de confianza para poder trabajar conjuntamente en los cambios que se necesitaban. Una vez conseguido, era necesario saber cuáles eran los conocimientos previos sobre la DM2 y conocer los deseos de Javier para poder trabajar conjuntamente hasta lograr empoderarle y que sea el propio Javier quien gestione su DM2 con el apoyo y supervisión del equipo de primaria. Para ello, en este caso, aprovechamos las visitas de adiestramiento para la autoadministración de la semaglutida subcutánea para poder garantizar una educación diabetológica básica que fuimos ampliado en base a las necesidades e inquietudes de Javier.

Valoración del paciente

Javier inicialmente se mostró sorprendido, no esperaba una actitud proactiva desde el equipo de Atención Primaria. Fue precisamente este «cambio» en su relación con el centro de salud el que le animó a acceder al pacto inicial de prórroga de tratamiento de un mes mientras se llevaban a cabo los olvidados controles de su diabetes. Reconoce que ser consciente de la situación real en la que se encontraba en la primera consulta fue duro: pensaba, como tantas veces hemos escuchado, que «es solo un poco de azúcar» y el ser consciente de la realidad que acompaña a la DM2 le hizo darse cuenta de que el cambio era necesario. A medida que acudía a las consultas de seguimiento, se mostraba cada vez más interesado en conocer a fondo su patología para poder encargarse de su autocuidado. Acudía acompañado de su esposa, ya que es quien habitualmente cocina, a las sesiones en las que se abordaba la alimentación, para así poder adaptarse a las nuevas pautas tanto en su rutina habitual como en los viajes que realizan. Se mostró gratamente sorprendido por el cambio en su relación con el equipo de Atención Primaria, siendo en la actualidad una relación basada en la confianza.

Bibliografía

1. García Soidán FJ, et al. Capítulo 1: Diagnóstico y clasificación de diabetes. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
2. Standards of Medical Care in Diabetes-2021. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S15-S33. https://doi.org/10.2337/dc21-S002 [Consultado Diciembre 2020].
3. Davies MJ, D; Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
4. García Soidán FJ, et al. Capítulo 5: Objetivos de control. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
5. Mata Cases M, Artola Menéndez S, Díez Espino J, Ezkurra Loiola P, Franch Nadal J, García Soidán FJ. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes práctica. Diabetes Práctica 2020;11(02):41-76. doi: 10.26322/2013.7923.1505400531.03.
6. Standards of Medical Care in Diabetes-2021 American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S111-S124. https://doi.org/10.2337/dc21-S009.
7. García Soidán FJ, et al. Capítulo 7: Alimentación en el paciente con diabetes tipo 2. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. ISBN: 978-84-944007-6-6.
8. Terapia nutricional. Documento de abordaje integral de la diabetes mellitus tipo 2. Grupo de trabajo de la sociedad española de endocrino y nutrición.
9. García Soidán FJ, et al. Capítulo 8: Ejercicio. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
10. Grupo de trabajo de la sociedad española de endocrino y nutrición. Recomendación y prescripción de ejercicio. Documento de abordaje integral de la diabetes mellitus tipo 2.
11. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91. DOI: 10.1056/NEJMoa0706245.
12. García Soidán FJ, et al. Capítulo 18: Obesidad. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
13. García Soidán FJ, et al. Capítulo 16: Hipertensión arterial. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
14. 2018 ESC/ESH Guidelines. European Heart Journal. 2018;39;3021-3104.
15. García Soidán FJ, et al. Capítulo 17: Dislipemia. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
16. García Soidán FJ, et al. Capítulo 20: Antiagregación en pacientes con diabetes. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. BelloyMartínez, 2018.
17. Tratamiento de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Documento de abordaje integral de la diabetes mellitus tipo 2. Grupo de trabajo de la sociedad española de endocrino y nutrición.
18. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi:10.1056/NEJMoa1911303.
19. Packer M, Anker D, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al.; for the EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190.

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 requiere un abordaje individualizado, valorando de forma integral todos los factores de riesgo cardiovascular y, a su vez, multidisciplinar (equipo de Atención Primaria habitualmente y, si se precisa, también endocrinología, nefrología, cardiología, cirugía vascular, oftalmología…) para lograr un buen control, gracias al cual conseguiremos retrasar o que no aparezcan las temidas comorbilidades.

El presente caso clínico pretende poner de manifiesto la necesidad de una relación de confianza entre el paciente y el equipo sanitario para conseguir empoderar al paciente, hacerle partícipe de su patología y, en definitiva, abordar de forma exitosa los cambios que se precisan para mejorar el abordaje de la DM2, los FRCV y las comorbilidades asociadas.

Palabras clave: caso clínico, abordaje integral, relación médico-paciente.

Historia clínica y datos de interés

Figura 1. Toma de decisiones centrada en el paciente para el manejo de la glucemia en DM2
de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

objetivo en el tratamiento
de la diabetes: evitar complicaciones

María Carmen Gómez García
Médico de familia. Unidad de Gestión Clinica Vélez-norte, Vélez Málaga (Málaga).
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS).

Resumen

En personas con diabetes es prioritario individualizar los objetivos de control y el tratamiento y consensuarlo con el paciente. Como causas de mal control es importante investigar la adherencia terapéutica y evitar la inercia terapéutica. El tratamiento en personas con diabetes debe abordar no solo el control glucémico, sino la totalidad del riesgo cardiometabólico con el objetivo de evitar complicaciones.

Palabras clave: caso clínico, individualizar, adherencia terapéutica, inercia terapéutica, evitar complicaciones.

Presentación

Varón de 43 años con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Acudió por primera vez a nuestra consulta para control de su diabetes en diciembre de 2016. En abril de 2019 sufre un infarto agudo de miocardio.

Decidimos repasar la historia clínica y hacer autocritica sobre las diferentes posibilidades de tratamiento que pudimos aplicar para evitar el fatal desenlace.

Primera visita médica (enero de 2017)

Se trata de un paciente procedente de Argentina, diagnosticado de DM2 en tratamiento con metformina 1 g/12 horas y gliclazida de liberación modificada 60 mg/24 horas.

Antecedentes personales: DM2 de cinco años de evolución. Obesidad grado II. Niega hipertensión, dislipemia y se declara no fumador.

Niega antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Su abuela materna presentó DM2.

En entrevista dirigida no refiere clínica cardinal de diabetes ni episodios de hipoglucemia. No aporta controles anteriores y refiere no realizar controles de glucemia de forma reglada, aunque reconoce glucemias elevadas.

Presenta la siguiente exploración física: peso 129 kg, talla 189 cm, IMC 36,11 kg/m2, perímetro de cintura (PC) 121 cm, TA 123/81 mmHg.

Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Frecuencia cardiaca 80 lpm. Pulsos pedios presentes y simétricos. Orina: glucosuria sin cetonuria.

En analítica de control:

Enero 2017
GB	HbA1c	CT	HDL-c	LDL-c	TG	FG	Cc A/C
315	9,9	195	41	87	336	> 90	9,3

GB: glucemia basal (mg/dl); HbA1c: hemoglobina glicosilada (%); CT: colesterol total (mg/dl); HDL-c: colesterol HDL (mg/dl); LDL-c: colesterol LDL (mg/dl); TG: triglicéridos (mg/dl); FG: filtrado glomerular/1,73 m2 (ml/min); Cc A/C: cociente albúmina creatinina (mg/g).

Nuestros planteamientos con este paciente en cada visita se organizaron de la siguiente forma:

1. ¿Cuál sería el objetivo de control?

   El objetivo de tratamiento en las personas con DM2, no es solo evitar síntomas, sino sobre todo, prevenir la aparición de complicaciones a corto, medio y largo plazo. Para ello es necesaria una adecuada individualización de los objetivos de control tanto glucémico (Tabla 1) como del resto de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) (Tabla 2). Esto implica tener en cuenta algunos aspectos tales como edad, tiempo de evolución de la diabetes, riego de hipoglucemias, peso, patologías y tratamientos concomitantes, preferencias del paciente, soporte social, expectativas de vida y, por último, coste.

   Dada la edad del paciente (43 años), el periodo de evolución de la diabetes (cinco años) y la ausencia de complicaciones, basándonos en las diferentes guías de actuación clínica, establecimos como objetivo glucémico una hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 6,5-7 %, a pesar de la presencia de obesidad como comorbilidad2.

   En caso de tener un medidor continuo de glucosa o un medidor flash, el control exigible sería de > 70 % (16 horas y 48 minutos) en un rango entre 70 y 180 mg/dl, y < 4 % del tiempo diario en valores inferiores al rango (58 minutos diarios)3.

2. ¿Qué riesgo cardiovascular presenta?

   Aunque en muchas ocasiones se ha equiparado DM a alto riesgo cardiovascular, y a pesar de que este paciente cumple criterios de síndrome metabólico, al no presentar enfermedad vascular consideramos estimar el riesgo vascular por tablas SCORE4, que resultó 0. La estimación por REGICOR5 fue 2 % (riesgo bajo al ser < 5 %) y por UKPDS Risk Engine6 v2.0, el valor fue del 15 %, que es igualmente un riesgo bajo.

3. ¿Procede hacer modificaciones en el tratamiento?

   Nuestro paciente, además de presentar diabetes tenía una obesidad grado II. Basándonos en el posicionamiento de distintas sociedades en el manejo integral del paciente con diabetes y obesidad7, y debido al rechazo del paciente para pincharse, decidimos, además de insistir en el tratamiento médico nutricional y el ejercicio, añadir un tercer fármaco, concretamente un inhibidor del cotransportador de la glucosa sodio dependiente tipo 2 (iSGLT-2); dapagliflozina 10 mg/día, por su efecto favorable en la disminución del peso y por su capacidad demostrada para reducir el riesgo cardiovascular8, teniendo en cuenta que el paciente se encontraba asintomático1,7.

4. Otros planteamientos

   Se derivó a consulta de enfermería para seguimiento y refuerzo de educación diabetológica.

   Se solicitó retinografía que fue realizada en el centro de salud, resultando «sin signos de retinopatía».

   Tras la primera visita se citó en consulta médica en tres meses para revisión.

   Nuestra pregunta: ¿Qué deberíamos haber hecho en la primera visita y no hicimos?

   A pesar de que la estimación del RCV en nuestro paciente, calculado por distintos métodos resultó riesgo bajo, dado que el paciente presenta una obesidad importante y una hipertrigliceridemia no controlada, nos preguntamos:

   ¿Deberíamos haber iniciado tratamiento de la hipertrigliceridemia en la primera visita dado que la cifra de triglicéridos era de 336 mg/dl, muy por encima de los 150 mg/dl aconsejados en las guías?

   Nuestra respuesta se basa en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) de 20219 en cuya calculadora de RCV (disponible en tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus), el paciente presenta un riesgo de 3,6 %, es decir, un riesgo bajo al igual que con las otras estimaciones realizadas. Una de las características de esta versión es que te aconseja el tratamiento integral a seguir, y no aconseja tratar con estatinas, ni aspirina, ni ningún otro fármaco a pesar de tener los triglicéridos muy altos, puesto que la hipertrigliceridemia se considera secundaria al mal control glucémico y aconsejan intensificar la terapia sobre estilos de vida y optimizar el control glucémico.

   Entre las recomendaciones sobre modificación de estilos de vida se encuentra en primer lugar, la pérdida de peso mediante incremento de la actividad física y el tratamiento médico nutricional adecuado para modificar las cifras de lípidos. Las recomendaciones deben centrarse en la aplicación de una dieta de estilo mediterráneo10 o en el patrón de alimentación de los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH), reduciendo la ingesta de grasas saturadas y trans, y aumentando la ingesta de estanoles/esteroles vegetales, ácidos grasos n-3 y fibras viscosas (en la avena, las legumbres y los cítricos)11.

   En personas con diabetes debemos siempre pensar en una posible dislipemia aterogénica que incluye alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas de los lípidos sanguíneos: valores de triglicéridos aumentados, bajo nivel de HDL-c y predominancia de partículas de LDL-c pequeñas y densas, claramente más aterogénicas, no solo por su tamaño y facilidad para atravesar el endotelio vascular, sino, además, por su particular susceptibilidad a sufrir modificaciones oxidativas. Todo ello supone un riesgo residual elevado lo que condiciona la presencia de aterosclerosis acelerada y mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular12.

   Las sociedades americanas y europeas valoran el RCV de diferente forma en el paciente con DM2. El cálculo de riesgo recomendado por las sociedades americanas no tiene en cuenta determinados factores que influyen en el RCV como son el grado de control de la DM o el tiempo de evolución de la misma y aunque el nivel de LDL-c sea bajo, la ADA en 2021 recomienda iniciar tratamiento con estatinas de moderada intensidad, asociado a las medidas expuestas anteriormente si existen otros factores de RCV asociados, como la obesidad en nuestro caso9.

   Del mismo modo, la European Heart Journal establece nuevas categorías de riesgo cardiovascular13.

   Muy alto riesgo	Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Lesión en órgano diana. Tres o más factores de riesgo cardiovascular. Diabetes de larga duración (> 20 años).
   Alto riesgo	Diabetes con una duración > 10 años. Sin daño en órganos diana. Uno o dos factores de riesgo cardiovascular.
   Riesgo moderado	Diabetes con una duración < 10 años, sin otros factores de riesgo.

   Por lo tanto, ya en la primera visita deberíamos haber iniciado tratamiento con simvastatina a dosis medias (20 a 40 mg)14, por ser la alternativa más coste-efectiva15.

   ¿Deberíamos haber tratado la obesidad?

   La prevalencia de obesidad y de obesidad abdominal en la población con diabetes conocida en España es del 50 y 68 %, respectivamente16. De todos es conocido que tanto la obesidad como el sobrepeso constituyen el principal factor de riesgo modificable de la DM2, por lo que en nuestro paciente reducir el IMC promoviendo la reducción del peso, era una prioridad.

   Atendiendo a las principales guías de actuación en paciente con diabetes y obesidad, los fármacos de elección son aGPL1 y/o iSGLT-21,7,17. Además, hoy en día sabemos que son fármacos que no solo van a reducir HbA1c y peso, sino, lo que es más importante, van a reducir también el RCV incluso en paciente en prevención primaria.

   La ADA 2021 nos recomienda, en pacientes con obesidad que precisen elegir un fármaco para controlar la glucemia, tener en cuenta el efecto de esta elección sobre el peso y, si es posible, evitar los que se asocien con una ganancia ponderal. Los fármacos para perder peso, junto al tratamiento médico nutricional y el aumento de la actividad física, son medidas de eficacia demostrada, definiéndose como eficacia una pérdida de peso > 5 % a los tres meses de iniciada9.

   En nuestro caso, decidimos añadir un iSGLT-2 siguiendo los consejos de la ADA de buscar fármacos que favorezcan la pérdida ponderal con el efecto añadido de disminuir la mortalidad cardiovascular. La elección de dapagliflozina creemos que fue adecuada, por tener el ensayo de seguridad cardiovascular con mayor porcentaje de pacientes en prevención primaria18. También podríamos haber utilizado canagliflozina19 o empagliflozina20 dado que ambas han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular, pero con mayor población en prevención secundaria.

   Dejamos la gliclazida pese a su potencial capacidad para aumentar el peso por la negativa del paciente a inyectarse y el mal control glucémico que presentaba.

   ¿Deberíamos haber iniciado tratamiento con aspirina en la primera visita?

   De nuevo recurriremos a las recomendaciones de la ADA 2021 en las que aconsejan tratamiento con aspirina a dosis de 75 a 162 mg en aquellos pacientes que tienen alto RCV, tras informar al paciente de los beneficios y riesgos que presenta. En nuestro paciente, basándonos en el RCV que presenta, no estaría indicada.

   ¿Deberíamos haber puesto tratamiento hipotensor?

   La recomendación es mantener cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg. Nos aconsejan tratar la hipertensión con modificación de los estilos de vida, pérdida de peso y dieta DASH, reduciendo la ingesta de sodio y aumentando la de potasio. Nuestro paciente mantiene cifras inferiores de forma espontánea, por lo que no nos planteamos iniciar tratamiento farmacológico para la TA.

   Segunda visita médica (junio 2017)

   A pesar de indicar control en consulta médica para valoración y analítica a los tres meses, el paciente no apareció en consulta hasta los seis meses.

   Asintomático cardiovascular. Sin episodios de hipoglucemia.

   Presentaba TA 139/81 mmHg, peso 127 kg (–2 kg), IMC 35,55 kg/m2, PC 117 cm.

   Los valores en la analítica fueron:

   Junio 2017
   GB	HbA1c	CT	HDL-c	LDL-c	TG	FG	Cc A/C
   145	7,5	280	45	178	287	> 90	4,1

   Al diagnóstico de DM2 y obesidad grado II, añadimos el de dislipemia y basándonos en la tabla de Masana21, iniciamos tratamiento con 40 mg de atorvastatina.

   Debido a la no consecución de los objetivos de control glucémico, además de reforzar la dieta y el ejercicio, decidimos modificar el tratamiento, sustituyendo la gliclazida por un agonista del receptor de GLP-1 (arGLP-1); sin embargo, el paciente reconoció trasgresiones dietéticas y manifestó de nuevo su rechazo al inyectable con la promesa de mejorar en el cumplimiento terapéutico y en la medidas higiénico-dietéticas. De este modo, permaneció con gliclazida 60 mg/día y metformina 1 g/dapagliflozina 5 mg/12 horas.

   ¿Qué deberíamos haber hecho en la segunda visita y no hicimos?

   Aunque ya discutimos que debíamos haber iniciado tratamiento con estatinas en la primera visita, no lo hicimos entonces. Como en esta segunda visita hemos iniciado tratamiento con estatina, debemos indicar nueva valoración a los tres meses, para ver el grado de control lipídico y hacer la valoración de posibles efectos secundarios.

   Aunque la TA está algo más elevada, continúa dentro del rango objetivo, por lo que creemos que actuamos correctamente en insistir en las medidas higiénico-dietéticas.

   Aunque ha perdido 2 kg de peso, esto no significa el 5 % de pérdida requerido, deberían haber sido 6 kg. Esto nos planteó la duda de si continuar el tratamiento con dapagliflozina, quitar la gliclazida y sustituirla por otro fármaco que no provocara ganancia ponderal, como es un inhibidor de la enzima dipeptidil dipeptidasa 4 (iDPP4) o, de forma más adecuada, un arGLP-1. Pero de nuevo tropezamos con la negativa del paciente a inyectarse y decidimos dejar hasta la siguiente visita en la que repasaríamos de nuevo los objetivos de control. ¡Tropezamos con la inercia terapéutica!

   Otro aspecto para resaltar debería haber sido abordar la adherencia al tratamiento con refuerzos de enfermería que no indicamos.

   Tercera visita médica (febrero 2018)

   A los siete meses, el paciente refería encontrarse bien. Seguía asintomático cardiovascular. TA 138/86 mmHg, peso 122 kg (–5 kg), IMC 34,15 kg/m2, PC 108 cm.

   Presentó la siguiente analítica:

   Febrero 2018
   GB	HbA1c	CT	HDL-c	LDL-c	TG	FG	Cc A/C
   188	6,9	145	33	75	185	> 90	10,8

   Debido a la notable mejoría en la consecución de objetivo glucémico y a la pérdida de peso, se decidió no modificar el tratamiento.

   ¿Qué deberíamos haber hecho en la tercera visita y no hicimos?

   Aunque tanto el peso como la HbA1c han mejorado mucho y las cifras de LDL-c se ajustan a los objetivos de control (Tabla 2), el HDL-c sigue siendo muy bajo, por lo que deberíamos insistir de nuevo en la realización de ejercicio físico.

   La cita de control que dimos a los seis meses, nos sigue pareciendo que fue la adecuada. Sin embargo, el retraso en la revisión sobre la fecha prevista, nos debería haber alertado de nuevo en la falta de adherencia, pilar fundamental en el tratamiento.

   Como se cumplían los objetivos previstos, no vimos necesidad de adaptar el tratamiento. Sin embargo, dado que la HbA1c está más cerca del 7 % que es el margen superior del rango objetivo, nos planteamos a posteriori que podríamos haber retirado la gliclazida y haber añadido un arGLP-1 semanal, probablemente mejorando la adherencia en este paciente además de por la comodidad en la administración, por la probable pérdida de peso, con el añadido de la mejora demostrada en morbimortalidad cardiovascular (Tabla 3). La resistencia del paciente a los inyectables nos hizo olvidar esta posibilidad, con lo cual siempre nos quedará la duda de si pudiéramos haber evitado el evento cardiovascular.

   Cuarta visita médica (febrero 2019)

   El paciente refiere haber estado en su país natal y acude de nuevo para control al año. TA 130/85 mmHg, en esta ocasión ha engordado 4 kg, presentando IMC 35,27 kg/m2.

   Los valores de la analítica en esta ocasión fueron:

   Febrero 2019
   GB	HbA1c	CT	HDL-c	LDL-c	TG	FG	Cc A/C
   156	7,5	190	39	122	145	> 90

   En entrevista dirigida con preguntas abiertas, el paciente reconoce adherencia irregular al tratamiento tanto en lo referente a medidas higiénico-dietéticas como al farmacológico. Damos un plazo de tres meses para la consecución de los objetivos.

   Y… el fatal desenlace (abril 2019)

   En abril de 2019 presenta tras la cena, malestar general con dolor epigástrico y precordial de carácter opresivo de minutos de duración, sin irradiación ni cortejo vegetativo. Por la mañana presenta de nuevo epigastralgia autolimitada y malestar general, por lo que acudió a urgencias.

   Presentaba una TA: 156/100 mmHg, FC: 100. SO2: 97 %, con auscultación cardiorespiratoria normal.

   En ECG: ritmo sinusal a 81 lpm, QS de V1-V2 con elevación de ST-onda T picuda en V2-V5, I y aVL. Troponina I 1480 ng/ml.

   Se contacta con hemodinamista de urgencias que desestima angioplastia primaria debido al tiempo de evolución. Se administra ticagrelor 180 mg + AAS + atorvastatina 80 mg, e ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de SCACEST anterolateral.

   Cateterismo: arteriosclerosis coronaria difusa y severa. Patrón dominancia izquierdo. DA con lesión 99 % en tercio proximal irregular con realidades no significativas distales. Se procede a ICP.

   El paciente permanece asintomático y con buen estado general siendo dado de alta con los diagnósticos de:

   • SCASEST anterior. ICP sobre DA proximal.
   • DM2 con control subóptimo.
   • Obesidad.
   • Dislipemia.

Y con el siguiente tratamiento: AAS 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día, omeprazol 20 mg/día, bisoprolol 5 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, metformina 1 g/empagliflozina 12,5 mg/12 horas e insulina glargina 14 U en la cena.

Cuando el paciente acude de nuevo a Atención Primaria, tras analizar las posibilidades de control glucémico y el resto de los factores de riesgo vascular, le ofrecimos iniciar tratamiento con semaglutida 0,25 mg/semana cuatro semanas, subir a 0,5 mg/semana otras cuatro semanas y, si hubiera buena tolerancia, subir a 1 mg semanal en sustitución de la insulina, facilitando de este modo la adherencia al tratarse solo de una inyección semanal, la disminución de la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa y con pérdida ponderal mayor que con el resto de los grupos terapéuticos (sobre todo que la insulina, que nos facilita la ganancia de peso)22.

Nuestra pregunta: ¿Llegamos tarde?

Aunque probablemente deberíamos haber actuado antes con las estatinas y los antidiabéticos, el retraso no justifica totalmente el desenlace final. Aunque controlásemos todos los factores de RCV, siempre existirá un RCV residual que se define como el exceso de complicaciones cardiovasculares en pacientes con buen control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y que, por lo tanto, se atribuye fundamentalmente al colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y los triglicéridos23.

Afortunadamente existen hoy en día en el mercado fármacos con eficacia demostrada en la reducción de riesgo CV, con pautas de administración no complejas, bajo riesgo de hipoglucemias, y que adicionalmente reducen cifras de glucemia, tensión arterial, LDL-c y triglicéridos y que además constituyen una alternativa cómoda por su administración semanal. Además, el desarrollo de análogos de acción más prolongada, ha mejorado drásticamente la utilidad de los arGLP-1.

Conclusiones

En personas con diabetes, especialmente en pacientes jóvenes, es prioritario individualizar los objetivos de control y el tratamiento de forma consensuada y con el compromiso de ambas partes de conseguirlos.

Para la consecución de ellos, es muy importante a lo largo de todo el recorrido, investigar la adherencia terapéutica, especialmente si no se consiguen objetivos de control. La falta de adherencia debe valorarse como primera causa de mal control antes de cambiar la pauta terapéutica.

En el caso de no conseguir objetivos de control, debemos evitar siempre la inercia terapéutica.

El tratamiento en personas con diabetes debe abordar no solo el control glucémico, sino la totalidad del riesgo cardiometabólico con el objetivo de evitar complicaciones.

En personas con diabetes y especialmente si se asocia con obesidad, existen fármacos que han demostrado evidencia en la mejora no solo en las cifras de glucemia y peso, sino en lo que realmente es importante: la disminución del riego cardiovascular, por eso las guías lo posicionan como fármacos de primera elección en estos pacientes.

Los arGLP-1 ofrecen una opción potencialmente segura y viable para el tratamiento del paciente con diabetes, especialmente si se asocia obesidad.

Bibliografía

1. Mata Cases M, Artola Menéndez S, Díez Espino J, Ezkurra Loiola P, Franch Nadal J, García Soidán FJ. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica. Available from: https://doi.org/10.26322/2013.7923.1505400531.03
2. García Soidán FJ, Alemán Sánchez JJ. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. BelloyMartínez, 2018.
3. Association AD. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Supplement 1):S73-84.
4. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85.
5. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. [Coronary risk estimation in Spain using a calibrated Framingham function]. Rev Esp Cardiol. 2003 Mar;56(3):253-61.
6. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci Lond Engl 1979. 2001 Dec;101(6):671-9.
7. Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015;215(9):505-14.
8. Wanner C, Lachin JM, Inzucchi SE, Fitchett D, Mattheus M, George J, et al. Empagliflozin and Clinical Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus, Established Cardiovascular Disease, and Chronic Kidney Disease. Circulation. 2018 Jan;137(2):119-29.
9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care [Internet]. [cited 2020 Dec 18]. Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S125.
10. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34.
11. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S76-99.
12. Chillarón JJ, Sales MP, Flores Le-Roux JA, Castells I, Benaiges D, Sagarra E, et al. Dislipidemia aterogénica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Med Clínica. 2013 Dec;141(11):465-70.
13. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. Oxford Academic [Internet]. [cited 2021 Jan 2]. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/2/255/5556890?login=true.
14. Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Bougatsos C, Grusing S, et al. Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 [cited 2021 Jan 2]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK396417/table/ch1.t1/.
15. Portal del Medicamento (Estatinas en personas mayores) [Internet]. [cited 2021 Jan 2]. Available from: https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/terapeutica/ojo-markov/estatinas-personas-mayores.
16. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93.
17. Association AD. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Supplement 1):S111-24.
18. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-57.
19. Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events. Circulation. 2018 Jan 23;137(4):323-34.
20. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. PubMed NCBI [Internet]. [cited 2019 Aug 6]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?dopt=Abstract.
21. Masana L, Plana N. Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc). 2010;135(3):120-3.
22. Apovian CM, Okemah J, O’Neil PM. Body Weight Considerations in the Management of Type 2 Diabetes. Adv Ther. 2019;36(1):44-58.
23. González-Juanatey JR, Cordero A, Vitale GC, González-Timón B, Mazón P, Bertomeu V. Magnitud y características del riesgo residual lipídico en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria: estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2011 Oct 1;64(10):862-8.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS1.

Tabla 3. Seguridad cardiovascular de los arGLP-1 con significación estadística.

	LEADER1	SUSTAIN2	EXSCEL3	REWIND4	PIONEER 65
	Liraglutida	Semaglutida	Exenatida Lar	Dulaglutida	Semaglutida oral
3-pt MACE	0,87 0,78-0,97	0,74 0,58-0,95	0,91 0,83-1,00	0,88 0,79-0,99	0,79 0,57-1,11
Muerte cardiovascular	0,78 0,66-0,93	0,98 0,65-1,48	0,88 0,76-1,02	0,91 0,78-1,06	0,49 0,27-0,92
IAM no fatal	0,88 0,75-1,03	0,98 0,65-1,48	0,97 0,85-1,10	0,96 0,79-1,16	1,18 0,73-1,90
Ictus no fatal	0,89 0,72-1,11	0,61 0,38-0,99	0,85 0,70-1,03	0,76 0,61-0,95	0,74 0,35-1,57
Hospitalización por IC	0,87 0,73-1,05	1,11 0,77-1,61	0,94 0,78-1,13	0,93 0,77-1,12	0,86 0,48-1,55
Muerte por cualquier causa	0,85 0,74-0,97	1,05 0,74-1,50	0,86 0,77-0,9	0,90 0,80-1,01	0,51 0,31-0,84

3-pt MACE: Tiempo en primer evento de muerte CV, IAM no fatal o ictus no fatal; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca.

1N Engl J Med 2016; 375:311-322. 2N Engl J Med 2016;375:1834-1844. 3N Engl J Med 2017;377:1228-1239. 4The Lancet; june10,2019. 5N Engl J Med 2019; 381:841-851.

En rojo: con significación estadística. Tabla facilitada y adaptada por Joan Barrot de la Puente.