Cómo estructurar la atención en el paciente
con riesgo cardiovascular elevado en la pospandemia

Francisco Manuel Adán Gil
Médico de familia del Centro de Salud Épila (Zaragoza).

Resumen

La mayoría de nuestros pacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascular (CV) elevado. Muchos de ellos, verdaderos pacientes invisibles, han visto empeorar su control en la pandemia de COVID-19. La pospandemia supone un reto en este sentido para devolver el óptimo control a nuestros pacientes con DM2.

La correcta catalogación del riesgo cardiovascular real y su abordaje integral optimizado son clave en el correcto manejo de estos pacientes de alto riesgo. El presente artículo recoge las recomendaciones actuales y las claves para estructurar su atención en la pospandemia.

Palabras clave: paciente invisible, pospandemia, riesgo cardiovascular.

La actual pandemia de COVID-19 ha puesto de especial relieve la existencia de los denominados pacientes invisibles —aquellos con un deficiente control metabólico, desconocido tanto por ellos mismos, como por los profesionales sanitarios que les atienden— constituyendo un grupo de especial riesgo1. De por sí, las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) conllevan un mayor riesgo vascular, agregando además con mayor frecuencia que la población general otros factores agravantes. El abordaje de estos pacientes en la pospandemia es uno de los principales retos a los que nos tendremos que enfrentar de ahora en adelante.

Catalogación del riesgo cardiovascular

Descartado el equivalente coronario de las personas con DM2, sí que es un hecho demostrado que tener la condición de diabetes conlleva un mayor riesgo cardiovascular, sobre todo a partir de los 10-15 años de evolución de la enfermedad y especialmente en mujeres2. Es precisamente en el sexo femenino donde hay una menor conciencia del riesgo real comparado con los hombres3, constituyendo un numeroso colectivo de verdaderos pacientes invisibles.

En nuestro medio, más de la mitad de las personas con DM2 tiene un riesgo muy alto de sufrir eventos cardiovasculares fatales4. Por ello es imprescindible realizar una cuidadosa valoración de ese riesgo como aproximación diagnóstica inicial en toda persona con DM2.

En esta valoración se impone una búsqueda activa de los diferentes factores de riesgo que asocie el paciente, muchos de los cuales pueden no estar aún identificados o controlados óptimamente. De hecho, hasta un 74 % de las personas con DM2 en nuestro medio asocian hipertensión arterial, un 60 % dislipemia, un 45 % obesidad abdominal y un 14 % son fumadores activos4. Aunque la diabetes conlleva un riesgo cardiovascular per se, la agregación de estos factores convierten a estos sujetos en individuos de riesgo elevado.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta en estos pacientes invisibles es la afectación de órganos diana, muchas veces no identificada. La enfermedad renal definida por una tasa de filtrado glomerular disminuida o por la presencia de micro o macroalbuminuria, la enfermedad arteriosclerótica periférica que cursa con alteración del índice tobillo-brazo, la hipertrofia ventricular izquierda, la retinopatía o neuropatía, entre otras, son las lesiones de órgano diana de pequeños o grandes vasos a descartar en toda persona con diabetes. Todas ellas añaden un plus de riesgo a la propia DM2, aspecto que ha de ser tenido muy en cuenta a la hora de fijar objetivos de control más ambiciosos.

En la cohorte del estudio Framingham (5.209 pacientes seguidos durante 18 años), los pacientes con diagnóstico de DM2 tenían un incremento del riesgo de padecer insuficiencia cardíaca del doble que los pacientes sin diabetes, en el caso del varón, y hasta cinco veces más en el caso de la mujer. Además, la DM2 predisponía a la insuficiencia cardíaca independientemente de la existencia o no de hipertensión arterial o cardiopatía isquémica5. De ahí que también tengamos que hacer una búsqueda activa de esta entidad en toda persona con diabetes.

Y, junto a la insuficiencia cardíaca, coexiste frecuentemente la enfermedad renal crónica, constituyendo el denominado síndrome cardiorrenal, que comparte factores de riesgo que interactúan y empeoran el pronóstico de la DM2. La prevalencia de la enfermedad renal en los pacientes con DM2 en nuestro medio llega al 33 %6.

Desde el punto de vista cardiovascular, las últimas guías conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology-ESC) y de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis (European Atherosclerosis Society-EAS) catalogan a las personas con diabetes en tres niveles de riesgo7:

• Riesgo moderado: personas con DM2 jóvenes (< 50 años) con una duración de la diabetes inferior a diez años, sin otros factores de riesgo. Pocos son los pacientes que se pueden incluir en este grupo, ya que la mayoría o bien asocian otros factores de riesgo además de la DM2 o superan esta edad.
• Riesgo alto: personas con diabetes con un factor de riesgo mayor o más de diez años de duración de su enfermedad.
• Riesgo muy alto: diabetes con lesion de órgano diana o al menos tres factores de riesgo cardiovascular mayores asociados.

Según esta clasificación, ninguna persona con diabetes tiene riesgo bajo, siendo la mayoría pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular.

Aparte de lo anterior, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica o la enfermedad cardiovascular establecida confieren también un riesgo alto o muy alto. De hecho, cuando la enfermedad arteriosclerótica esté extendida a múltiples territorios vasculares, haya tenido lugar un síndrome coronario agudo reciente o exista enfermedad renal crónica avanzada, el paciente puede ser catalogado como de riesgo extremo (véase la Tabla 1).

En resumen, en la aproximación inicial al paciente invisible con DM2 se debe hacer una valoración real de su riesgo cardiovascular, que incluya la búsqueda activa de factores de riesgo (hipertensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo, hígado graso no alcohólico, síndrome de apnea obstructiva del sueño, disfunción eréctil…), insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica; así como detectar las posibles lesiones de órgano diana que indiquen afectación micro o macrovascular.

Definición de objetivos de control

Durante la pandemia de COVID-19, los pacientes con patologías crónicas han sufrido un retroceso generalizado en sus cifras de control. Eso ha sido especialmente evidente en las personas con diabetes, muchos de ellos verdaderos pacientes invisibles, que han visto aumentar sus complicaciones, llegando por ejemplo a triplicarse el riesgo de amputación en el contexto de úlcera de pie diabético8. La pospandemia supone un reto para devolver el óptimo control a estos pacientes.

Además de los propios objetivos metabólicos, en función de las características del paciente (edad, duración de la enfermedad, presencia de complicaciones o comorbilidades) es necesario determinar objetivos de control de los factores de riesgo presentes (véase la Tabla 2). En esta etapa de fijación de objetivos, el grado de compromiso del paciente y el consenso con el mismo serán un factor clave. En los pacientes de riesgo cardiovascular elevado, las evidencias de clásicos estudios como el STENO-2, avalan la intervención terapéutica integral sobre los diferentes factores de riesgo modificables9.

Un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7 % puede ser adecuado en la mayoría de pacientes de menos de 75 años sin complicaciones o comorbilidades graves y con una duración de la enfermedad inferior a 15 años. En aquellos con una duración mayor, el objetivo puede ser más laxo (< 8 % e incluso < 8,5 % si hay complicaciones o comorbilidades graves y una edad superior a 65 años). En ancianos por encima de 75 años, en ocasiones el objetivo de HbA1c < 8,5 % puede ser razonable. Sin embargo, no se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c, pudiendo plantearse un objetivo más estricto de HbA1c < 6,5 % en los pacientes jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.

El papel del colesterol LDL y no-HDL o de la apolipoproteína B (Apo B) en el desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica en el paciente con DM2 está bien documentado, no así el del colesterol HDL o triglicéridos. Estos últimos pueden ser más un marcador de otros procesos aterogénicos que un factor causal en sí mismos10. La creciente evidencia que incluye ya estudios de randomización mendeliana, aboga a favor de una actuación decidida sobre los niveles de colesterol LDL, no-HDL y Apo B, cada vez más intensa en estos pacientes de alto riesgo cardiovascular 7. Las citadas guías europeas conjuntas de la ESC-EAS recomiendan como objetivos de colesterol LDL, colesterol no-HDL y Apo B en los pacientes de riesgo cardiovascular elevado los siguientes:

• En pacientes de riesgo alto: c-LDL < 70 mg/dl, c-no-HDL < 100 mg/dl y Apo B < 80 mg/dl.
• En pacientes de riesgo muy alto: c-LDL < 55 mg/dl, c-no-HDL < 85 mg/dl y Apo B < 65 mg/dl, añadido a un descenso de al menos el 50 % sobre la cifra de c-LDL de partida.

Individuos de riesgo cardiovascular extremo con eventos recurrentes pueden beneficiarse de cifras aún más estrictas: c-LDL < 40 mg/dl, c-no-HDL < 70 mg/dl y Apo B < 50 mg/dl.

La presencia de hipertensión arterial es prácticamente la norma en el paciente con DM2 de riesgo cardiovascular elevado. Existe consenso en el objetivo general de mantener unas cifras de presión arterial sistólica en torno a 130 mmHg de tension arterial sistólica y 80 mmHg de diastólica, en cualquier caso siempre inferior a 140/90 mmHg. En los sujetos que presenten retinopatía o nefropatía con albuminuria, o especialmente en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, sobre todo si no son de edad avanzada, el objetivo de tensión arterial diastólica puede estar por debajo de 80 mmHg, siempre que sea bien tolerado. En cualquier caso debe evitarse reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg. En ancianos puede ser razonable una presión arterial objetivo < 140/90 mmHg11.

En el paciente de alto riesgo, la obesidad constituye un claro agravante y, de igual manera, su control adecuado conlleva una disminución de su riesgo cardiovascular, incluyendo también una menor prevalencia de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica12,13. Es por ello que el control del peso y su reducción en caso de sobrepeso u obesidad debe ser una estrategia integrada en el manejo decidido de estos pacientes. Por otro lado, la ganancia de peso asociada a algunos fármacos antidiabéticos puede dificultar el control glucémico, comprometer la adherencia, empeorar el perfil de riesgo y limitar los beneficios del tratamiento. Será, por tanto, esencial en estos pacientes evitar en la medida de lo posible aquellos fármacos que empeoren o dificulten el control del peso, a favor de otros de efecto neutro o, mejor aún, que produzcan descensos ponderales. El reciente confinamiento ha conllevado una ganancia ponderal generalizada en la población14, dejando un importante reto para revertir esta situación en la pospandemia.

El algoritmo sobre cambios de estilo de vida de la redGDPS ofrece una guía óptima para el abordaje de este problema, mediante intervenciones básicas o avanzadas sobre la alimentación y el ejercicio físico, teniendo en cuenta las situaciones especiales de cada paciente, todo ello dentro del marco general del estilo de vida mediterráneo15. Un objetivo realista de reducción de peso del 5-10 % facilitará la adherencia del paciente y conlleva ya importantes beneficios cardiometabólicos.

Respecto al tabaquismo, hay que ser categóricos: ninguna persona con diabetes debería fumar, siendo esto especialmente importante en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado. El consejo breve (oportunista, claro, firme y personalizado) para dejar de fumar, las intervenciones cognitivo-conductuales y la terapia sustitutiva o con fármacos deshabituadores son estrategias complementarias de probada eficacia.

Hemos comentado la frecuente asociación de este tipo de pacientes con el denominado síndrome cardiorrenal, mediado por la presencia de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, que también deberá ser tenido en cuenta a la hora de fijar objetivos más estrictos y en la elección de aquellos fármacos antidiabéticos que mejoren esta situación, como comentaremos más adelante.

Otros factores o marcadores de riesgo como el estrés psicosocial, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la disfunción eréctil, la esteatohepatitis no alcohólica, la fibrilación auricular, etc. conllevan un aumento del riesgo cardiovascular y precisarán también una detección precoz y un abordaje específico.

Finalmente la antiagregación puede ser un objetivo a valorar en estos pacientes de riesgo elevado o con evento previo, siempre que el balance riesgo-beneficio sea favorable con una probabilidad baja de sangrado yatrógeno.

Tratamiento integral optimizado

El paciente con DM2 y riesgo cardiovascular elevado (pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular según la clasificación de la ESC-EAS) exige siempre un abordaje ambicioso. La reversión de la enfermedad cardiovascular establecida o la progresión del continuo cardiorrenal solo pueden conseguirse con un control estricto. En este sentido, los nuevos fármacos antidiabéticos, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) o los agonistas de los receptores del GLP1 (arGLP-1), aparte de contribuir al control glucémico, ofrecen una mejoría de los parámetros cardiorrenales, siendo capaces de frenar el deterioro renal o mejorar la evolución y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca o la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, todo ello asociado a significativas reducciones de peso. Por ello, junto a la metformina, forman parte de la base del tratamiento de estos pacientes de alto riesgo, en base a sus indicaciones aprobadas y condicionantes clínicos16-25. En este sentido, los algoritmos de la redGDPS sobre manejo general de la DM2 o el específico de insuficiencia cardíaca contemplan las mejores opciones terapéuticas recomendadas en cada situación26,27.

El abordaje terapéutico integral de estos pacientes de riesgo vascular elevado exige, a menudo, el empleo de otros fármacos concomitantes. En el manejo farmacológico de la dislipemia del paciente con DM2 las estatinas constituyen la opción con más solidez científica, capaces de conseguir, cuando se combinan al inhibidor intestinal de la absorción de colesterol ezetimiba, descensos de c-LDL de hasta el 73 %28, con un coste muy asumible por el sistema sanitario (véase la Figura 1).

En el manejo de la obesidad, además de las modificaciones en el estilo de vida, resultan de gran ayuda los arGLP-1, capaces de lograr marcadas reducciones de peso corporal superiores a los 6 kg29, sin descartar la cirugía metabólica en sujetos con índice de masa corporal > 40 % (o incluso entre 35 y 40 % si hay comorbilidad importante), demostrando una clara reducción de la mortalidad y complicaciones micro y macrovasculares30.

Una entidad frecuentemente asociada a la DM2 y cada vez más prevalente es la fibrilación auricular (la prediabetes y diabetes aumentan su riesgo en un 20 y un 28 %, respectivamente, según un reciente metaanálisis31) y es conocida su relación con el aumento de riesgo cardiovascular y renal, especialmente en mujeres. Su búsqueda activa en el paciente con DM2 y su adecuado tratamiento son también un objetivo en sí mismo.

Los pacientes oncológicos constituyen también un grupo de mayor riesgo, compartiendo mecanismos biológicos y genéticos predisponentes a la enfermedad cardiovascular, aparte de la propia toxicidad cardíaca de muchos tratamientos. Con frecuencia, esta mortalidad cardiovascular supera a la del propio cáncer32. Esto cobra aún más relevancia en el paciente con DM2, por lo que el diagnóstico y la prevención de la toxicidad cardiovascular son de especial interés en ellos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica conlleva también un riesgo cardiovascular que dobla o triplica el de la población general, una vez ajustado por el hábito tabáquico33. La mortalidad de estos pacientes tiene con más frecuencia causa cardiovascular que respiratoria y, pese a ello, existe un claro infradiagnóstico de su riesgo. Los tratamientos inhalados broncodilatadores no suponen un problema añadido, incluso algunos como formoterol u olodaterol pueden reducir el riesgo cardiovascular34. Todo ello ha de ser tenido en cuenta.

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene una asociación conocida con la enfermedad cardiovascular. Esta entidad es especialmente frecuente en sujetos con hipertensión arterial y obesidad, factores muy prevalentes en las personas con DM235. Garantizar siete horas de sueño reparador es un objetivo general que, además, contribuye a un mejor control de la diabetes36.

La esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la disfunción eréctil son también entidades que conllevan un mayor riesgo cardiovascular en la persona con DM2. Realizar una detección precoz y un abordaje farmacológico específico, evitando tratamientos que las empeoren, recomendando medidas higiénicodietéticas y modificaciones del estilo de vida apropiadas, son aspectos esenciales en estos pacientes11.

La pandemia de COVID-19 ha incidido con especial gravedad en nuestro medio en el estrés psicosocial, lo que es un conocido factor de riesgo cardiovascular 37, que engloba no solo los síntomas propios de estrés presentes en algunos desórdenes mentales sino también otros estresores como la soledad o los eventos vitales críticos. Relacionado con ello, el bajo estatus socioeconómico o la tensión laboral se asocian independientemente a la enfermedad cardiovascular. La detección y el manejo de estas situaciones complejas son también uno de los retos a los que nos enfrentamos en la pospandemia.

La fragilidad, presente hasta en el 37 % de nuestros pacientes con DM26, ha sido otro de los factores evidenciados en la pandemia de COVID-19. Entendida como una situación multidimensional, independiente de la edad o la multimorbilidad, aumenta la vulnerabilidad del individuo a los eventos cardiovasculares y de todo tipo y es un potencial modificador del riesgo cardiovascular global38. Estos pacientes requieren un manejo específico, evitando crear yatrogenia y priorizando tratamientos especialmente seguros.

Mucho se ha hablado en la reciente pandemia y, en los períodos de confinamiento, sobre la contaminación del suelo, del agua y del exceso de ruido ambiental, factores modificadores del riesgo cardiovascular de gran impacto, cifrados en un exceso global de mortalidad de 8,8 millones/año39. Ojalá que los numerosos ejemplos que la naturaleza nos ha dado en este período sirvan en la pospandemia para desarrollar decididas políticas sostenibles y respetuosas con el medio ambiente y, en definitiva, con todos nosotros.

Estrategia de seguimiento

La pospandemia supone un verdadero reto para recuperar el control perdido en los pacientes con DM2. Como hemos comentado, tras la rigurosa catalogación del riesgo cardiovascular y la fijación de objetivos de control, será necesario hacer un tratamiento integral optimizado, especialmente en nuestros pacientes de riesgo elevado.

En el seguimiento de riesgo cardiovascular elevado en el paciente invisible, la atención primaria representa la piedra angular. Junto a ella, la atención de segundo y tercer nivel compartida e integrada en rutas asistenciales, con especial atención a los períodos de transición tras los posibles ingresos hospitalarios por descompensación o aparición de eventos, constituye un apoyo fundamental.

La educación terapéutica compartida con enfermería, con la complicidad y el apoyo de la familia tiene también un papel capital en la gestión de la enfermedad, mejorando el conocimiento de la diabetes, su comorbilidad y factores de riesgo y el modo de afrontar estas situaciones, empoderando al paciente y contribuyendo a un mejor control global y a la adherencia al tratamiento. Comparada con un manejo habitual conlleva una reducción significativa de las descompensaciones e ingresos hospitalarios, así como una mejoría de la calidad de vida40.

La era digital ofrece oportunidades para el mejor conocimiento de nuestros pacientes con DM2. A modo de ejemplo, la Figura 2 recoge el denominado cuadro de mandos en diabetes implementado en el Servicio Aragonés de Salud y que permite al profesional conocer en detalle el grado de control de sus pacientes y su progreso, de una manera sencilla, fiable y actualizada semanalmente. Esto tiene un especial interés en el seguimiento de los pacientes invisibles con elevado riesgo cardiovascular, en los que la exigencia de un adecuado diagnóstico y un estricto control es vital.

La pospandemia debería servir también para poner en valor la importancia del estilo de vida cardiosaludable y del empoderamiento de los pacientes. Como hemos podido comprobar en los períodos de confinamiento derivados de la pandemia de COVID-19, el comportamiento de los pacientes ha sido muy desigual en función de su grado de conocimiento de la enfermedad e implicación. Un paciente bien empoderado es capaz de asumir mucho mejor sus condicionantes clínicos y garantizar el cumplimiento terapéutico y grado de control, aún en situaciones adversas. Todo lo contrario sucede con el paciente no corresponsable con su diabetes.

Otro aspecto que la pandemia nos ha enseñado es la importancia de la fragilidad. Dolorosísimas experiencias, sobre todo en las residencias geriátricas, han puesto en evidencia este grave problema. La insuficiencia cardíaca, muchas veces no correctamente detectada y tratada, o la enfermedad renal crónica entre otras, conllevan una situación de altísimo riesgo en los pacientes con DM2 ante cualquier eventualidad. Por ello, la identificación y el correcto manejo de estos pacientes frágiles, en su mayoría ancianos, es otro de los retos de la pospandemia. Mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, revertir la albuminuria o detener el deterioro del filtrado glomerular es hoy posible con un tratamiento optimizado.

Afortunadamente, en los últimos años estamos asistiendo a una verdadera revolución en el tratamiento farmacológico de las personas con DM2, especialmente por las evidencias en la prevención y manejo cardiorrenal, de la mano de iSGLT-2 y arGLP-1. Todo paciente con DM2 de elevado riesgo cardiovascular debe poder beneficiarse de estas opciones terapéuticas en función de sus condicionantes clínicos, salvo contraindicación real, sin que la edad, en ausencia de fragilidad, sea un factor limitante.

La pospandemia representa un estimulante reto para rediseñar nuestras agendas de trabajo y optimizar la atención a las personas con diabetes, con especial atención a los pacientes invisibles de riesgo cardiovascular elevado. La COVID-19 nos ha enseñado que una forma diferente de trabajar, en la que compatibilicemos la asistencia presencial y a distancia y pongamos al alcance de sanitarios y pacientes los nuevos medios telemáticos, es posible. Porque como dice Stephen Covey en su gran obra Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva: “si seguimos haciendo lo que estamos haciendo, seguiremos consiguiendo lo que estamos consiguiendo” 41. Pospandemia debe ser sinónimo de cambio y renovación y la cuenta atrás ha empezado.

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