Detección de errores de prescripción,
falta de adherencia e inercia terapéutica.
Estrategias de mejora

Núria Casado Pradas
Médico de familia del Equipo de Atención Primaria Nova Lloreda de Badalona (Barcelona).

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades más prevalentes y complejas en lo que a patología crónica se refiere. Requiere de muchos cuidados y controles con el fin de evitar complicaciones. Durante este último año dicho control se ha visto interferido y se han podido producir errores de prescripción, mal uso de medicación, tratamientos inadecuados, falta de adherencia e inercia terapéutica. En este capítulo analizaremos en qué consisten cada uno de ellos y daremos estrategias para la mejora de dichos acontecimientos con el objetivo de volver a retomar el control y manejo de dicha patología adaptada a los nuevos tiempos de la atención primaria.

Palabras clave: inercia, adherencia, errores de medicación.

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades más prevalentes en lo que a patología crónica se refiere. Hace unos diez años, la IDF (International Diabetes Federation) predijo que en el 2025 habría un total de 438 millones de personas con diabetes mellitus, cifra superada en 25 millones en el 2019, cuando había aproximadamente 468 millones de personas con dicha enfermedad. De nuevo dicho organismo internacional estimó en el 2019 que en 2045 tendremos aproximadamente 700 millones de personas con diabetes1.

Como ya sabemos, la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad compleja que requiere cuidados continuados, tanto por parte de los profesionales como de los propios pacientes, para evitar su evolución hacia posibles complicaciones.

Este último año ha provocado un empeoramiento en el diagnóstico y seguimiento de la patología crónica en general, y, en especial, de la diabetes mellitus. Además, ha implicado un empeoramiento en la adherencia terapéutica y un retraso en el seguimiento y control; provocando tratamientos inadecuados, errores de prescripción e inercias terapéuticas.

Situación actual: pandemia y diabetes mellitus

Durante la pandemia, la sociedad buscó la mejor manera de poder disminuir el aislamiento social, surgiendo una explosión tecnológica sin precedentes (videollamadas, videoconferencias...) también trasladada a los centros de salud. Paradójicamente, cuando la sociedad más nos necesitaba, más lejanos nos sintieron a pesar de los recursos ofrecidos.

El objetivo de dicha implantación tecnológica era mejorar la accesibilidad tanto para el profesional como para el paciente y para ello se potenciaron elementos de consulta digitales (telemedicina)2. Esta herramienta precisa de un proceso de formación y recursos tecnológicos por ambas partes. La inmediatez de su implantación ha hecho que, en ocasiones, no se hiciera un uso adecuado del mismo, siendo una herramienta de doble filo.

Como explicaremos a continuación, este recurso tiene sus ventajas y sus inconvenientes:

• Ventajas: inmediatez, es accesible para gran parte de la comunidad, evita exposiciones innecesarias y desplazamientos.
• Inconvenientes: limitación a la hora de explorar físicamente al paciente, pérdida de lenguaje no verbal, no es accesible para todos y necesidad de elementos tecnológicos para realizarla.

Factores que han influido en el mal control de la diabetes durante la pandemia

Durante la pandemia ha sido especialmente difícil para todos. El estar confinados, el miedo a lo desconocido (enfermedad) y la falta de contacto directo humano han hecho flaco favor al conjunto de nuestra sociedad. A consecuencia de ello, ha provocado que los controles pasasen a un segundo plano y el miedo a la exposición ha dificultado el diagnóstico de posibles patologías más graves.

Podríamos decir que las posibles causas de mal control en la patología crónica en general, pero en especial de la diabetes, durante la pandemia se podrían asociar a los siguientes condicionantes:

• Sociales:

  – Confinamiento: los pacientes no tenían tanto acceso a realizar ejercicio (salir a caminar, ir a gimnasios). Evidentemente muchos sacaron a relucir su ingenio y montaron verdaderos gimnasios en sus casas, pero no todo el mundo lo pudo realizar.

  – Disminución de la interacción social, falta de supervisión por parte de familiares, en especial a personas frágiles, que ha dificultado el control en lo relacionado a las patologías crónicas.

  – Disminución de la accesibilidad presencial a los centros de salud. Determinada parte de la sociedad no lo tuvo sencillo (saturación telefónica, no poder ir al centro de salud con la misma facilidad de antes, gente poco ágil con las nuevas tecnologías…).

• Sanitarios:

  – Inercia terapéutica: se priorizó la patología aguda y en ocasiones no se intensificaron los tratamientos a pesar de que el control estuviera fuera de objetivos preestablecidos.

  – Aumento de obesidad: el confinamiento ha provocado, en cierta manera, un aumento de peso debido a la falta de movilidad y posibles transgresiones dietéticas.

  – Patología mental: el confinamiento y la preocupación de la pandemia han hecho mella en la salud mental de muchas personas. Se ha agravado la soledad en determinados grupos de edad.

• Económicos:

  – El aumento de desempleo ha provocado que la salud no sea un factor determinante en muchas familias y se ha priorizado el elemento económico.

• Demográficos:

  – Pacientes de edad avanzada se han visto aislados debido al confinamiento.

Tras valorar estos factores como posibles determinantes en el control de nuestros pacientes, analizaremos los conceptos de errores de prescripción o mal uso de la medicación, tratamientos inadecuados, falta de adherencia e inercia terapéutica; y cómo podemos intentar mejorar estos aspectos con los recursos que nos ha ofrecido esta pandemia y que podemos incorporarlos en nuestro nuevo día a día.

Errores de prescripción, mal uso de medicación o tratamientos inadecuados

Es sabido que desde hace tiempo la seguridad del paciente debe ser una prioridad3, por lo que se intentan buscar estrategias para evitar errores de prescripción o tratamientos inadecuados.

Durante la pandemia, el seguimiento de los pacientes se ha visto afectado, por lo que hemos podido hacer mal uso de medicación o tratamientos inadecuados, como, por ejemplo, mantener un determinado tratamiento a un paciente con una patología crónica pudiendo realizar un cambio de este para obtener mayores beneficios para su salud. Otro ejemplo sería que se han podido establecer duplicidades o cambios terapéuticos por ingresos hospitalarios que, al salir de alta debido a las dificultades de accesibilidad a sus equipos de referencia, no se han podido realizar las revisiones a su debido tiempo.

Pero ¿qué consideramos error de prescripción? Según el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), se considera error “cualquier incidente evitable que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.” 4,5

Los problemas relacionados con los fármacos6 llevan años siendo motivo de investigación para su mejora. Estos se pueden clasificar como intrínsecos (los propiamente conocidos como efectos adversos) o extrínsecos (debidos al manejo del profesional médico o del propio paciente) (véase la Tabla 15,6).

Estrategias de mejora

Hemos tenido que buscar maneras para intentar identificar a los pacientes que requieran especial control y hacer revisión de sus tratamientos.

A continuación, os explicamos cómo podemos mejorar en la identificación de los errores o el uso no adecuado de tratamientos:

• Elementos de búsqueda. El profesional sanitario tiene diferentes maneras de realizar una búsqueda de su población asignada: pasivamente (cuando el paciente pida cita) o proactivamente (realizar una revisión a través de los self-audit). En dicha revisión no solo podemos valorar su tratamiento mediante la receta electrónica (contraindicaciones, interacciones), sino cómo lo toma y efectos secundarios. Asimismo, también podemos valorar la necesidad de realizar más pruebas complementarias para retomar los controles de su patología crónica.
• Herramientas de soporte:

  – Centradas en el profesional:

   Sistema operativo informático de trabajo en atención primaria que ayuda a realizar self-audits farmacológicos y revisión de alertas del paciente. En Cataluña disponemos del programa ECAP que permite extraer datos a nivel cualitativo para control de patologías crónicas (Estàndard de Qualitat Assitencial, EQA) y cuantitativo para revisiones farmacológicas mediante la herramienta de self-audit con la que podemos realizar una búsqueda para valorar un indicador de seguridad del paciente, facilitando la corrección de posibles errores de medicación.

  – Centradas en el paciente:

   Pastillero electrónico que recuerda mediante una alarma cuándo lo debe tomar y qué cantidad.

   Sistemas personalizados de dosificación (SPD) proporcionados por las farmacias comunitarias que facilitan la preparación de su medicación semanal.

   App7: es una aplicación informática diseñada para ser ejecutada en teléfonos inteligentes, tabletas y otros dispositivos móviles. En el terreno de la salud, cada vez más se utilizan estos recursos como soporte para los pacientes y los profesionales. En este caso se utilizaría para la autogestión de la diabetes (manejo farmacológico, ajustes de dosis, alertas).

Adherencia al tratamiento, inercia clínica

La falta de adherencia es una de las causas más importantes de mal control en las personas con diabetes y, como consecuencia de ello, un aumento de las complicaciones micro y macrovasculares y de las hospitalizaciones. Sabemos que la falta de adherencia se sitúa entre el 30 y el 51 % en los pacientes con DM tipo 2 que toman antidiabéticos orales8,910, y cerca del 25 % en pacientes insulinizados11.

Pero, ¿qué es la adherencia terapéutica? Podemos definirla como el modo en que el paciente entiende y asume las normas o los consejos dados por el profesional sanitario, ya sea en relación con tratamientos no farmacológicos (estilos de vida) como farmacológicos12.

En el artículo de D. Giugliano et al.13 nos hablan de las posibles causas de la falta de adherencia terapéutica (véase la Tabla 213).

¿Y en qué consistiría la inercia clínica? Se describió por primera vez en 2001 como la posición del profesional sanitario para no iniciar o intensificar el tratamiento cuando esté indicado realizarlo14. En el artículo de O’Connor et al.15 se explica que hay tres posibles causas de inercia clínica (véase la tabla 315).

Estrategias de mejora

No hay mejor estrategia de mejora que establecer una relación de confianza con nuestros pacientes y ofrecerles nuestro acompañamiento en su enfermedad. En muchas ocasiones lo que el paciente quiere es tener un referente y poder expresar sus dudas e inquietudes sobre su enfermedad sin miedo a ser juzgado.

Una buena comunicación es la base para intentar mejorar dicha adherencia y hacer a los pacientes participativos en la toma de decisiones la mejora (empoderamiento). Explicar todas las opciones terapéuticas que tiene y expresar cuál creemos nosotros que puede ser la que ofrezca mayores beneficios, puede ser suficiente para que entiendan por qué ponemos determinados tratamientos. No sirve de nada dar el mejor tratamiento si no los implicamos en esta decisión.

Otras estrategias de mejora serían, como nos recomienda la guía de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)16, la evaluación rutinaria sobre dicha adherencia, sin prejuicios; como una herramienta más en nuestra práctica clínica diaria.

En la Tabla 4 se explican diferentes métodos para valorar la adherencia terapéutica, la inercia terapéutica y clínica; así como estrategias de mejora sobre el profesional sanitario y el paciente13.

Conclusiones

Durante la pandemia se han perdido muchos controles provocando errores de prescripción o mal uso de la medicación, por ejemplo, tras un ingreso hospitalario; también ha habido un aumento de la falta de adherencia e inercia terapéuticas por parte del profesional, debido a que nos hemos centrado en la patología aguda manteniendo determinados fármacos de manera crónica sin valorar la existencia de otros con mayor beneficio para su salud.

Con el fin de detectar todo ello se podrían tomar una serie de medidas como las siguientes:

• Búsqueda e identificación por parte del profesional, de manera proactiva o pasiva, de los pacientes que precisen una revisión farmacológica (self-audit buscando el indicador de seguridad para valorar posibles errores).
• Uso de nuevas tecnologías por parte del paciente (pastilleros con alarma) con el fin de mejorar la adherencia terapéutica o evitar errores de medicación.
• Refuerzo del soporte hacia el paciente en el manejo de la telemedicina (videollamadas o consultas electrónicas) con el fin de facilitar la consulta de dudas sobre su enfermedad o tratamientos establecidos.

Con lo anteriormente explicado, debemos retomar controles y mejorar la comunicación por todas las vías posibles ofreciendo ayuda tanto por vía presencial, telefónica y/o mediante e-consultas. De ese modo, además, fomentaremos el empoderamiento de nuestros pacientes en la toma conjunta de decisiones sobre el manejo de su enfermedad mejorando la adherencia terapéutica y evitando muchas complicaciones a mediano-largo plazo.

Bibliografía

1. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID, 9ª edición. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2019.
2. Asociación Salud Digital. Guía básica de recomendaciones para la teleconsulta. Mayo 2020. Disponible en: https://www.salud-digital.es/wp-content/uploads/2020/05/Guia_ASD_mayo2020.pdf
3. García-Ramos SE, Baldominos Utrilla G, Herrero Fernández M, Lebrero García A. Detección de errores de prescripción asociados a un sistema de prescripción electrónica. Farmacia Hospitalaria Vol. 36;439-440.
4. Giménez Castellanos J, Herrera Carranza J. Errores de medicación. Concepto y Evolución. Farmacia Profesional Vol. 18;9:44-50.
5. Otero MJ, Martín RM, Robles MD, Codina C. Errores de medicación. Farmacia Hospitalaria. 3ª Edición. SEFH. 2002;713-47.
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8. López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. Med Clin (Barc). 2012;138:377-84.
9. Cols Sagarra C, López Simarro F. Incumplimiento terapéutico e inercia clínica en la diabetes: revisión actualizada. Diabetes Práctica 2014;05(Supl Extr 6): 1-29.
10. González-Clemente JM, Font B, Lahoz R, Llauradó G, Gambús G; Grupo de investigadores del Estudio INERCIA. Inercia clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no insulinizados en tratamiento con hipoglucemiantes orales. Estudio INERCIA. MedClin (Barc). 2014;142:478-84.
11. Márquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guillen V, Casado Martínez JJ, Martín de Pablos JL, Ferraro García J, et al. El cumplimiento terapéutico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estudio CUMINDIAB. Aten Primaria 2012;44:74-81.
12. Orozco-Beltrán D, et al. Abordaje de la adherencia en diabetes mellitus tipo 2: situación actual y propuesta de posibles soluciones. Aten Primaria 2016;48(6):406-420.
13. Giugliano D, Maioeino MI, Bellastella G, Espósito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. Journal of Endocrinological Investigation 2019;42:495-503.
14. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, Miller CD, Ziemer DC, Barnes CS. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001 Nov 6;135(9):825-34.
15. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, et al. Clinical inertia and outpatient medical errors. Agency for Healthcare Research and Quality, 2005. Disponible en: www.ahrq.gov/downloads/pub/advances/vol2/OConnor.pdf
16. NICE. Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Clinical NICE guideline: www.nice.org.uk/guidance/cg76