¿Con qué nos debemos quedar
de lo aprendido durante la pandemia?

¿Cómo mejorar la asistencia a los pacientes en la vuelta a la normalidad?

Francisco José Escobar Lavado
Médico de familia en el Centro de Salud Valsequillo (Gran Canaria).

Resumen

¡Cómo hemos cambiado! se suele decir de manera coloquial, y así ha sido, ya que la pandemia por COVID-19 ha modificado de manera abrupta la atención sanitaria. Ha generado un cambio sin precedentes y debemos valorar cómo poder ofrecer la mejor asistencia a nuestros pacientes tras la deseada vuelta a la normalidad.

Palabras clave: pandemia, COVID-19, diabetes mellitus tipo 2, priorización, captación.

Durante este período, tanto los pacientes como los profesionales, han debido adaptarse a situaciones y experiencias desconocidas con anterioridad, sin haber podido realizar una preparación previa que amortiguase el impacto y, además, en un período de tiempo muy breve.

En dicho contexto ha adquirido un papel relevante el paciente invisible, pudiendo definirlo como aquel que ha dejado de ser atendido por sus patologías crónicas o ha sido valorado de una manera limitada o parcial. Es un paciente con el que hemos perdido el contacto habitual, ya sea porque solo ha solicitado asistencia para la valoración de ciertos procesos (en su mayoría agudos), por miedo a exponerse al contagio, por situaciones personales o incluso por haber perdido el hábito de solicitar sus revisiones y controles periódicos.

Si valoramos algunos aspectos aprendidos durante la pandemia, tenemos que:

• Desde un punto de vista fisiopatológico:

  – Conocemos cómo las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan una mayor susceptibilidad a las enfermedades infecciosas debido a una inadecuada activación de mecanismos inmunitarios1. Diversos estudios han valorado la posible asociación entre un riesgo aumentado de sufrir infección por COVID-19 en los pacientes con DM22-4, aunque se sigue emplazando a la realización de estudios más precisos que avalen dicha hipótesis.

  – Ya conocíamos cómo la DM2 es una patología que conlleva un estado inflamatorio crónico, aún de bajo grado, con una elevada resistencia a la insulina, hipercoagulabilidad y con una inadecuada resolución del estrés oxidativo5, y aprendimos que esa situación proinflamatoria contribuye a que los pacientes con DM2 que sufran una infección por COVID-19 puedan presentar una peor evolución y pronóstico6,7.

• Desde una valoración clínica:

  – Durante este tiempo, los profesionales sanitarios han centrado la mayor parte de su actividad laboral en minimizar el impacto de su elevada morbimortalidad tratando de crear circuitos que permitieran una adecuada valoración de esos pacientes y viéndose obligados a demorar la realización de ciertas actividades, tanto preventivas (educación terapéutica), como de control y prevención (retinografías, electrocardiogramas, seguimiento del pie diabético), siendo la población anciana, por sus características, la más afectada.

  – En esta situación, acentuada por la falta de recursos y tiempo, se ha comprobado el inadecuado seguimiento y control de los pacientes con patologías crónicas, entre ellas la DM2, con un descenso en el número de consultas realizadas, una menor satisfacción respecto a la atención recibida y un mayor estrés asociados al miedo al contagio8, así como un descenso en el grado de control, como muestran los resultados de un estudio reciente con datos en vida real al analizar el impacto de la pandemia sobre diversos indicadores de calidad asistencial9 (véase la Figura 1).

  – Además, la situación generada por el confinamiento ha conllevado un aumento del estrés, con cambios en los estilos de vida (mayor ingesta y menor actividad física)10 que han repercutido en el peso corporal11, en un peor control glucémico y en la aparición o empeoramiento de complicaciones relacionadas con la DM212,13.

  – Sin olvidarnos de un factor de riesgo con una alta prevalencia: la obesidad, la cual podríamos catalogar también de pandemia y que ha demostrado su contribución, junto con la DM2, a la gravedad y mortalidad de la enfermedad por COVID-1914,15.

  – Refiriéndonos al tratamiento antihiperglucemiante algunos estudios han valorado la idoneidad de su uso16-20, con resultados dispares y donde la metformina ha sido el único fármaco que ha demostrado una reducción de riesgo de mortalidad21. Deben realizarse estudios y ensayos ulteriores, de mayor tamaño, para dar una respuesta específica a su posible efecto perjudicial o beneficioso. A la espera de dichos resultados, parece adecuado mantener la actual actitud terapéutica.

Con la aparición del COVID-19 hemos experimentado un cambio sustancial en el modo de gestionar el día a día en nuestras consultas, con la suspensión temporal de las citas presenciales y una reactivación progresiva posterior. Tuvimos que adaptarnos y aprender a realizar otro tipo de atención, con un crecimiento exponencial de la denominada teleconsulta, usando para ello los medios disponibles según el territorio (principalmente la consulta telefónica), que nos ha permitido continuar con la atención a nuestros pacientes, a pesar de las posibles limitaciones tecnológicas o inconvenientes que puedan suponer, tanto para los pacientes como para los profesionales.

Hemos aprendido, o seguimos en ello, a adaptarnos a un nuevo modelo de interrelación, para lo que se antoja clave la coexistencia entre ambos modos asistenciales.

¿Cómo mejorar la asistencia a los pacientes en la vuelta a la normalidad?

En los últimos meses hemos tenido que asumir e integrar muchos cambios desde el punto de vista asistencial y en estos momentos, ante la flexibilización progresiva de las restricciones, nos planteamos cuáles pueden ser algunos puntos de mejora ante el deseado regreso a la normalidad:

• Una vez adaptados, en mayor o menor medida, a la teleconsulta, se entiende como factor clave avanzar en su optimización para mejorar los recursos tecnológicos disponibles junto con una adecuada formación tanto de los profesionales como de los pacientes.

  De este modo, toma valor el concepto de telemedicina como tal, y no solo la consulta telefónica, por lo que se antoja como un importante avance la implantación o mejora de otros sistemas de comunicación (e-consultas, vídeoconsultas, consultas virtuales con otros especialistas) así como el uso de aplicaciones móviles específicas y una gestión adecuada de las redes sociales. Así, la telemedicina puede constituirse como una importante herramienta para mantener una adecuada relación paciente-profesional (resolución de dudas, comunicación de resultados analíticos, cambios terapéuticos, valoración de la adherencia al tratamiento y otras posibilidades).

• Los cambios producidos por la pandemia nos conducen a valorar e incidir en un aspecto relevante como es la individualización, pero no solo en cuanto a objetivos de control, sino también desde qué tipo de asistencia van a necesitar nuestros pacientes, por lo que es clave que conozcamos al paciente, su entorno, los medios tecnológicos de los que dispone y el nivel de manejo que sobre ellos tiene. Es importante, por tanto, que mejoremos nuestras competencias en gestión de datos así como favorecer la comunicación entre profesionales de distintos niveles asistenciales22.
• El regreso a la consulta presencial se está produciendo de manera gradual, aunque aún se mantienen algunos de los condicionantes que se señalaban anteriormente (miedos, descontento por las limitaciones, etc.) por lo que debemos tener una actitud proactiva para facilitar su captación e iniciar o continuar su seguimiento, debiendo valorar el nivel de riesgo en el que se encuentre el paciente (el sistema más ampliamente utilizado para la estratificación es la Pirámide de Kaiser Permanente) (véase la Figura 2).

Junto a ello, el manejo de guías o protocolos validados puede favorecer y mejorar tanto una adecuada reevaluación como un posterior seguimiento y control de los pacientes con DM223 (véase la Tabla 1).

• Hemos vivido el impacto que la pandemia y el cambio de modelo asistencial ha supuesto para nuestros pacientes mayores. En la vuelta a la normalidad será clave favorecer un contacto más directo (con el uso de las opciones virtuales que lo permitan) así como promover la consulta presencial y realizar una búsqueda activa de quienes han dejado de acudir a consultas, poniendo mayor énfasis en los que podemos considerar como pacientes frágiles y, sobre todo, en aquellos en los que se den las condiciones que puedan incrementar su riesgo (vivir solo, recursos económicos bajos, múltiples patologías, polimedicación, antecedentes de caídas o ingresos hospitalarios previos). Desde el punto de vista farmacológico, trataremos de conseguir un adecuado control de su DM2 evitando los posibles efectos adversos24,25.
• Aunque nuestro paciente invisible también puede ser un paciente que sigue desarrollando una vida laboral activa y que suele acudir de manera general por procesos agudos, por lo que será importante que el profesional “supere” la consulta a demanda y aborde aspectos relacionados con su cronicidad.
• Con la vuelta progresiva a la normalidad también podemos planificar y mejorar uno de los objetivos claves para nuestros pacientes, como es su capacitación. Un paciente capacitado no solo conocerá su patología, sino que se responsabilizará y afrontará su propio cuidado, con decisiones y actuaciones que repercutirán positivamente en su calidad de vida. Para ello, debemos trabajar en la educación terapéutica, abordando diversos aspectos: control glucémico, autogestión, tratamiento no farmacológico y farmacológico, autocontroles, abordaje de otros factores de riesgo cardiovascular, manejo ante situaciones de hipo o hiperglucemia así como cuidado de los pies26. Y sumar a este proceso la colaboración de asociaciones o federaciones de personas con DM2, que nos aportarán su visión y percepción de las intervenciones que se planteen, con la premisa de que puedan considerarse positivas y eficaces para el paciente.

Conclusiones

Probablemente aún nos queda un camino por recorrer hasta superar esta pandemia. Desconocemos si se producirán nuevos cambios y si serán tan significativos como los que hemos experimentado hasta ahora, pero sí sabemos que en el camino de mejora será necesaria la participación activa tanto de pacientes como profesionales, además del propio sistema sanitario.

Sigamos aprendiendo, sigamos intentando mejorar.

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