Abordaje integral del paciente con DM2

Tratamiento de las personas con DM2

2.1. Tratamiento no farmacológico

2.1.1. Nutrición en personas con DM2

El tratamiento no farmacológico engloba alimentación, ejercicio y educación terapéutica. Este tratamiento es el primer escalón en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Por lo tanto, llevar a cabo una correcta alimentación y terapia nutricional (TN) es básico para un buen control metabólico de la DM2.

El 80 % de los pacientes con DM2 van a presentar sobrepeso u obesidad1. La evidencia científica nos demuestra que una adecuada alimentación va a contribuir a la pérdida de peso y esta, a su vez, va a producir beneficios en nuestro organismo. Dichos beneficios son una disminución de la resistencia a la insulina, por lo tanto, favorecen el control metabólico llegando a disminuir entre un 1-2 % la hemoglobina glicosilada (HbA1c); así como beneficios a nivel cardiovascular, mejora del perfil lipídico, impacto positivo sobre el control de la tensión arterial y evitación de las complicaciones a nivel micro y macrovascular que repercuten directamente en la calidad de vida de las personas con diabetes2.

Según las recomendaciones de los expertos, la persona con diabetes debería estar lo más próximo a cifras de normopeso ya que, como hemos mencionado anteriormente, la obesidad es uno de los principales factores de riego para la DM2. Los criterios marcados por la OMS nos van a estratificar esta patología según IMC, pero debemos tener en cuenta que el IMC no diferencia masa grasa y magra por lo que puede resultar menos aconsejable en personas de edad avanzada, muy musculosas, de baja estatura o con retención hidrosalina, pudiendo utilizar en estas situaciones otros indicadores como el perímetro abdominal.

Normopeso	Sobrepeso	Obesidad I	Obesidad II	Obesidad III (mórbida)
18,5-24,9	25-29,9	30-34,9	35-39,9	≥ 40
IMC: peso (kg)/talla (m)2.

Hombres	Mujeres
≥ 102	≥ 88

Un mejor indicador de la grasa abdominal y perivisceral es el perímetro de cintura (PC). Para medirlo de forma correcta el sujeto permanecerá en bipedestación, trazaremos una línea imaginaria entre el reborde de la cresta ilíaca y el borde inferior de la parrilla costal y realizaremos la medición en el punto medio de esta línea. No resultaría de utilidad en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2(3).

Cálculo kcal/día en cada individuo

Para conocer las necesidades calóricas que cada persona necesita, podemos realizar un cálculo mediante las siguientes fórmulas que nos ayude a determinar sus necesidades.

Utilizando la ecuación de Harris-Benedict, calcularemos el gasto energético basal4:

	Tasa metabólica en reposo (TMR)
Hombres	(TMR) = 66 + (13,7 x P (kg)) + (5 x T (cm)) – (6,8 x edad (años))
Mujeres	(TMR)= 665 + (9,6 x P (kg)) + (1,8 x T (cm)) – (4,7 x edad (años))

Estos datos únicamente nos dan información de la TMR, debemos añadir otro factor a tener en cuenta, como es la actividad física que la persona realiza. Para ello podremos utilizar la siguiente fórmula:

Necesidades totales de energía = = Tasa metabólica en reposo (TMR) x factor de actividad física (FA)

	Ligera	Moderada	Alta
Hombre	1,60	1,78	2,10
Mujer	1,50	1,64	1,90

Actividad	Intensidad	Intensidad (MET)
Planchar	Leve	1,8
Plantar en macetas	Leve	2,0
Quitar el polvo de los muebles	Leve	2,3
Andar o pasear a paso lento (3 km/h)	Leve	2,8
Pilates o taichí	Moderada	3,0
Pasear con el perro	Moderada	3,0
Pasear llevando en brazos un bebé de 6 kg o más	Moderada	3,0
Pintar o empapelar	Moderada	3,3
Limpiar en general, barrer, pasar el aspirador	Moderada	3,3
Cocinar, fregar los platos	Moderada	3,3
Hacer las camas	Moderada	3,3
Andar a 4,5-5 km/h	Moderada	3,5
Bajar escaleras	Moderada	3,5
Jugar con un niño/a (durante el periodo activo)	Moderada	3,5
Caminar empujando un carrito de bebé	Moderada	4,0
Subir escaleras a paso lento	Moderada	4,0
Tenis (dobles)	Moderada	4,5
Andar a paso ligero (> 6 km/h)	Moderada	5,0
Pádel (no competitivo)	Moderada	6,0
Baloncesto	Vigorosa	6,5
Baile aeróbico	Vigorosa	7,3
Subir la compra por las escaleras	Vigorosa	7,5
Ir en bicicleta 19-22 km/h	Vigorosa	8,0
Tenis (individuales)	Vigorosa	8,0
Fútbol	Vigorosa	7,0
Nadar estilo crol a velocidad media (50 m/min)	Vigorosa	8,3
Correr a unos 8 km/h	Vigorosa	8,3
Correr a unos 10 km/h	Vigorosa	10,5
Correr a unos 12 km/h	Vigorosa	11,5
Correr a unos 14 km/h	Vigorosa	12,8

Grupos de alimentos

Con los datos anteriores podemos calcular las necesidades energéticas de cada persona, pero a la hora de dar recomendaciones dietéticas, la evidencia científica nos dice que no podemos ratificar que haya un reparto adecuado de calorías provenientes de los diferentes macronutrientes a lo largo del día2. Tendremos que individualizar en cada caso indagando en las preferencias, adaptándolas a las necesidades específicas de cada individuo y pactando objetivos con nuestros pacientes.

Antes de iniciar cualquier recomendación sobre alimentación es necesario tener la máxima información de hábitos alimenticios, estilos de vida, preferencias, situación socioeconómica, cultural… Por ello la realización de una adecuada entrevista es imprescindible para iniciar la correcta terapia nutricional (TN) y, de esta manera, se facilita la adherencia ya que deberá acompañar a la persona con diabetes durante toda su vida.

El profesional de la salud debe conocer las características que poseen los diferentes macronutrientes y las repercusiones que tienen sobre nuestro organismo.

Recomendaciones

Evitar

HC preferiblemente procedente de las frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. La necesidad de conocer la ingesta de HC en personas con Insulina a dosis fijas. Colectivos a tener en cuenta para una alimentación no restrictiva en HC: • Embarazadas. • Pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). • Personas en tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2).

• Azúcares refinados. • Refrescos azucarados y zumos. • Productos con azúcar añadido.

Recomendaciones

No hay una proporción recomendada de proteínas.

Debemos tener especial cuidado en el consumo de proteínas en aquellos pacientes con IRC con un FG < 30 ml/min, no sería recomendable sobrepasar 0,8 g/kg de peso.

Si FG < 15 ml/min, continuar con la restricción proteica y de sodio. Dependiendo de los valores analíticos también hay que tener en cuenta la reducción de potasio y fósforo.

Recomendaciones	Evitar
Las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas son más beneficiosas ya que han demostrado una disminución de los niveles de colesterol LDL y aumento HDL. Las grasas monoinsaturadas son las que provienen principalmente de grasas vegetales y pescados. La principal grasa poliinsaturada sería el aceite de oliva.	Grasas saturadas. Son las que tienen un mayor efecto aterogénico: bollería industrial, tocino, salchichas, aceite de palma, aceite de coco, patatas fritas, mantequilla, etc.

Una vez conocidas las recomendaciones básicas de los macronutrientes, si seguimos avanzando en la terapia nutricional debemos tener en cuenta que los patrones nutricionales que más evidencia científica han demostrado a la hora me disminuir el RCV y, por lo tanto, los más recomendables, serían los que se exponen a continuación.

Dietas recomendadas

Dieta mediterránea: el estudio PREDIMED (Prevención con dieta mediterránea) afirma que en personas con un riesgo cardiovascular (RCV) elevado, se puede reducir el evento cardiovascular grave (ECV) llevando una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o frutos secos.6

Esta dieta está basada principalmente en:

• Legumbres, frutas, verduras y cereales integrales.
• Frutos secos y aceite de oliva, quedan desaconsejadas mantequillas y natas.
• Consumo de pescado, marisco y carne preferentemente de pollo, pavo o conejo.
• Utilización de productos lácteos desnatados.
• Se desaconsejan alimentos precocinados o procesados.

Podemos valorar la adherencia de la dieta mediterránea a través del siguiente cuestionario:

	1 punto
1. Consumo de aceite de oliva como la grasa principal de la dieta, tanto en crudo como para guisar.
2. Tomar al menos cuatro cucharadas soperas de aceite de oliva al día.
3. Consumo de dos raciones de verduras al día, una de ellas cruda.
4. Consumo de tres raciones de fruta al día.
5. Consumo de un máximo de una ración de carne roja a la semana.
6. Consumo de tres raciones de legumbres a la semana.
7. Tomar un máximo de una bebida azucarada a la semana.
8. Tomar siete vasos de vino a la semana.
9. Tomar como máximo un día a la semana bollería industrial (incluyendo galletas, flanes...).
10. Tomar preferiblemente carnes blancas: pollo, pavo, conejo sobre carnes rojas elaboradas.
11. Consumo de tres raciones de pescado a la semana, una de ellas pescado azul.
12. Consumo de un máximo de una ración a la semana de nata, mantequilla...
13. Consumo al menos tres días por semana de 30 g de frutos secos crudos.
14. Dos raciones por semana de sofrito de tomate hecho en casa con verduras (cebolla, puerros...).
Número de puntos

Puntuación total: < 9: baja adherencia; ≥ 9: buena adherencia.

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)7: dieta creada inicialmente para reducir la presión arterial elevada, por lo que es baja en sal. Además, es alta en frutas y vegetales, cereales integrales, legumbres, lácteos bajos en grasa, carnes magras, pescados, grasas mono y poliinsaturadas (nueces, semillas, aceite de oliva, aguacate...) y baja en grasas saturadas.

Bibliografía

1. Obesity and diabetes: the slow-motion disaster Keynote address at the 47th meeting of the National Academy of Medicine Dr Margaret Chan Director-General of the World Health Organization Washington, DC, USA 17 October 2016. https://www.who.int/dg/speeches/2016/obesity-diabetes-disaster/en.
2. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, Mitri J, Pereira RF, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.
3. García Soidán J, coordinador. Fundación redGDPS. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. España: BelloyMartínez; 2018. http://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clínicos.
4. Harris JA, Benedict FG. A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proc Natl Acad Sci USA. 1918 Dec;4(12):370-3. doi: 10.1073/pnas.4.12.370.
5. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. https://estilosdevidasaludable.sanidad.gob.es/actividadFisica/actividad/queEs/home.htm.
6. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389.
7. Challa HJ, Ameer MA, Uppaluri KR. DASH Diet To Stop Hypertension. 2020 May 23. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.

Individualización en las recomendaciones dietéticas

La elaboración de una alimentación personalizada requiere tener en cuenta la edad, la actividad física, las circunstancias económicas, familiares y culturales, así como los gustos y preferencias de la persona. Se modificará la alimentación previa del paciente, reforzando los hábitos saludables y dando alternativas a los menos recomendables. Siempre se deben consensuar las pautas de actuación con el paciente para favorecer la adherencia a la terapia nutricional.

Terapia nutricional

Uno de los objetivos que se persiguen con los diferentes métodos de alimentación en las personas con diabetes es que el paciente aprenda a tomar de manera independiente decisiones saludables de manera autónoma sobre su alimentación. Para ello tenemos diferentes métodos que pueden ayudarle a conseguir adaptar sus requerimientos nutricionales a su situación particular.

Método del semáforo: las dietas semáforo se llaman así porque los alimentos se dividen en tres grupos: verde, amarillo y rojo. Esta clasificación se realiza según la frecuencia de consumo de los alimentos incluidos en dicho grupo: sin restricción, de forma ocasional o de forma excepcional.

• Los alimentos de consumo libre (verde): aportan menos de 50 kcal/100 g. Tienen más de un 85 % de agua y menos de un 1 % de grasa.
• Los alimentos de consumo moderado (amarillo): aportan entre 50-150 kcal/100 g. Tienen un alto contenido en agua y bajo contenido en grasa.
• Los alimentos poco recomendados (rojo): tienen alto contenido de kcal, bajo contenido de agua y alto contenido de grasas.

Método del plato: este método tiene como referencia un plato llano de unos 23 cm de diámetro, el cual se divide en cuatro partes siguiendo la estructura siguiente:

• Dos partes en forma de verduras y hortalizas.
• Una parte para harinas (arroz, pasta, patata o legumbres).
• Una parte para proteicos (carnes, pescados o huevo).

Se añaden el pan y el postre (fruta preferentemente) según cada caso. Una de las ventajas de este método es permitir mantener una cantidad similar de hidratos de carbono en cada comida sin necesidad de pesar los alimentos1.

Método de la mano: calcular cantidades de macronutrientes recomendados utilizando la mano para medir.

Dieta de intercambio (cálculo de raciones): esta dieta constituye una de las mejores estrategias para la individualización de la dieta, a la vez que permite libertad de decisión y planificación de menús dentro de la planificación prescrita. Sin embargo, presenta cierta dificultad de comprensión para algunos pacientes (ancianos, pacientes de diagnóstico temprano, personas sin estudios…) por lo que precisa adaptar la metodología de la enseñanza a sus características, así como una mayor dedicación por parte del educador. Este tipo de dietas presentan diferentes ventajas e inconvenientes a la hora de llevarlas a cabo2.

Ventajas	Inconvenientes
• Variación de los menús. • Adaptación familiar. • Dieta variada. • Atiende a los gustos y preferencias. • Flexibilidad de horarios. • Comodidad en los viajes. • Gran adaptación.	• Dificultad de comprensión. • Adiestramiento y seguimiento. • Reeducación y entrenamiento del paciente.

Estos conceptos cobran una especial importancia si nuestro paciente debe manejarse con una terapia bolo-basal o basal-plus.

En el grupo de alimentos que contengan hidratos de carbono (HC), necesitamos realizar el cálculo de raciones.

1 ración/intercambio = 10 g de hidratos de carbono

Para diseñar una dieta de intercambio es necesario saber el peso de cada alimento y su equivalencia a una ración. Por ejemplo: 2 galletas maría (1 ración) = 50 g de plátano (1 ración) = 100 g de melón (1 ración).2

Fuente: Ministerio de Sanidad, Bienestar y Consumo. Lo que debes saber sobre diabetes en edad pediátrica, 2019.

Ratio/ración, sensibilidad e índice glucémico

En lo relativo a este tipo de dieta, es necesario tener en cuenta una serie de conceptos o parámetros relativos a la dosis de insulina a inyectar.

Ratio/ración: el concepto de ratio que establece la cantidad de insulina necesaria para neutralizar 10 g de HC. Por ejemplo, una ratio 1:1 indica que por cada ración de HC que la persona ingiera, necesitará administrarse 1 unidad de insulina rápida1.

Factor de sensibilidad a la insulina (FSI) o factor de corrección: podemos definir este concepto como la cantidad de glucosa que consigue disminuir 1 U de insulina.

Para calcular el FSI utilizaríamos la siguiente fórmula:

FSI: 1.800 / Número de unidades totales de insulina al día

Ejemplo: persona con DM2 que lleva de tratamiento:

• Insulina basal 44 u/día + insulina prandial → 10 U desayuno 10 U comida 8 U cena.
• Total de insulina al día → 44 + 10 + 10 + 8 = 72 U/día.
• FSI → 1.800/72 = 25 mg/dl.
• Conclusión: 1 U de insulina rápida, bajará a la persona 25 mg/dl de glucemia.

Para el bolo de corrección emplearemos la siguiente formula:2

Unidades de insulina necesarias para corrección = = (glucemia actual – glucemia ideal) / FSI

Siguiendo el ejemplo anterior:

Persona con DM2, tiene una glucemia antes de comer de 226, su objetivo precomida es de 120.

226 – 120 = 106 mg/dl es la glucemia que tenemos que corregir

106/25 (FSI) = 4,24 U insulina.

Añadiremos a las 10 U de la comida, 4 U más de factor de corrección:

Insulina comida = 14 U.

Índice glucémico (IG): es el incremento de los niveles de glucosa en sangre que provoca un alimento tras ser ingerido, clasificándolos en una escala de 0-100. Por lo tanto, los alimentos con un IG más elevado van a producir una mayor variabilidad glucémica3.

Las dietas con alimentos con alto índice glucémico están asociadas con una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular 4.

La fibra presente en algunos alimentos como legumbres y cereales tienden a reducir el IG de un alimento, ayudando a disminuir la hiperglucemia posprandial.5

Factores que pueden afectar al IG de un alimento:

• Maduración y tiempo almacenado. Si la fruta o el vegetal están más maduros, presentan un IG más alto.
• Elaboración: el zumo tiene un IG más alto que la pieza de fruta entera ya que le estamos quitando toda la fibra. El puré de patata tiene un IG más alto que una patata entera al horno, al igual que también varía el IG de la zanahoria si es cruda o si es cocida. Por esta razón es importante enseñar a la persona con diabetes cómo cocinar los alimentos y las variaciones de IG que se producen en un mismo alimento.
• El tiempo que se han cocinado los alimentos también influye, por ejemplo, los fideos al dente tienen un IG más bajo que los más cocidos.

Edulcorantes

Los edulcorantes son sustancias que aportan sabores dulces a los alimentos. Pueden ser de origen natural (estevia, azúcar de abedul, fructosa, azúcar blanco) o artificial, y, a su vez, calóricos y no calóricos.2

No calóricos	Sacarina Aspartamo Sucralosa Ciclamato	No aportan ni carbohidratos ni energía.
Calóricos	Fructosa Polialcoholes (sorbitol, manitol, maltitol, lactitol y xilitol)	Los polialcoholes están presentes en chicles, caramelos sin azúcar, galletas y bollería. Pueden tener efecto laxante.

Lectura de etiquetas

Para interpretar la información nutricional de los alimentos tendremos de referencia el etiquetado nutricional de los productos.

En primer lugar, es importante conocer aquellos datos de información obligatoria que están presentes en las diferentes etiquetas de valor nutricional. La misma, debe incluir, por este orden: valor energético, cantidades de grasas, grasas saturadas, hidratos de carbono, azúcares, proteínas y sal.6

De forma opcional pueden aparecer los siguientes nutrientes: grasas monoinsaturadas, grasas poliinsaturadas, polialcoholes, almidón, fibra alimentaria y vitaminas o minerales presentes en cantidades significativas.

Conocer el contenido total de hidratos de carbono determinará el tipo y la cantidad de alimento a ingerir, ya que nos orientará acerca del total de raciones de hidratos de carbono. Además, actualmente es obligatorio que se informe del contenido de azúcar dentro del total de hidratos de carbono.

Existen dos tipos de hidratos de carbono:

Almidones: presentes en arroz, patata, pan, legumbres, cereales, etc.

Azúcares: presentes en fruta (fructosa), leche (lactosa), azúcar blanco y moreno (sacarosa), miel, etc.

Dentro de las distintas declaraciones nutricionales que pueden aparecer en el etiquetado relativas al contenido del azúcar, se puede encontrar: bajo contenido en azúcares, sin azúcares y sin azúcares añadidos.

Bajo contenido en azúcares	Cuando el producto contienemenos de 5 g de azúcares por 100 g,en el caso de los sólidos; omenos de 2,5 g de azúcares por 100 ml,en el caso de los líquidos.
Sin azúcares	Cuando el producto contiene menos de0,5 g de azúcares por 100 g o 100 ml.
Sin azúcares añadidos	Cuandono se le ha añadido al producto ningún tipo de azúcar. No obstante, puede tener azúcares naturalmente presentes en el alimento (por ejemplo, el zumo de frutas, y, en ese caso, debe figurar en la etiqueta: “contiene azúcares naturalmente presentes”.

Todas estas declaraciones se refieren al contenido de azúcares, bajo o muy bajo, pero ello no quiere decir que el alimento no contenga hidratos de carbono.

Bibliografía

1. Galindo Rubio M. Aprendiendo a contar raciones. Fundación redGDPS (Octubre de 2016). Obtenido de http://redgdps.org/gestor/upload/Jornadas%202016/7.%20Aprendiendo%20a%20contrar%20raciones-GALINDO.pdf.
2. Grupo de trabajo de diabetes de la sociedad española de endocrinología pediátrica (SEEP). Lo que debes saber sobre diabetes en edad pediátrica. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2019.
3. FAO/WHO. Carbohydrates in Human Nutrition. Food and nutrition paper no.66. Roma, Italia, 1998.
4. Sievenpiper JL, Chan CB, Dworatzek PD, Freeze C, Williams SL; Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Nutrition Therapy. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S64-S79. doi: 10.1016/j.jcjd.2017.10.009.
5. Sociedad Española de Diabetes. Actualización en el tratamiento dietético de la prediabetes y diabetes tipo 2, 2020.
6. Sanz López, C. Guía de etiquetado nutricional de alimentos. Consejería de la Comunidad de Madrid, 2017.

2.1.2. Ejercicio físico

El ejercicio físico es un pilar muy importante que debemos incluir en el plan del manejo del paciente con diabetes tipo 2, debido a que es parte integral del tratamiento y se utiliza como primer escalón terapéutico, junto con la dieta y el tratamiento farmacológico.

La repercusión beneficiosa que tiene el ejercicio sobre la DM es indiscutible y, dado que la inactividad física y el sedentarismo son factores de riesgo modificables, los sanitarios debemos ser capaces de asesorar y prescribir ejercicio estructurado a nuestros pacientes y así poder mejorar su calidad de vida.

Asimismo, es importante que los sanitarios sepamos entender las dificultades que tienen muchos pacientes a la hora de alcanzar los objetivos que les recomendamos, por lo que debemos tratar de realizar un acercamiento individual a la hora de proponer metas que los pacientes sean capaces de cumplir y estén dispuestos a llevarlas a cabo.

Ejercicio físico, actividad física y deporte

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Se diferencia del ejercicio en que este es planificado, estructurado, repetitivo y realizado con el objetivo de mejorar o mantener la condición física.

La actividad física abarca el ejercicio, pero también otras actividades que entrañan movimiento corporal y se realizan como parte de diferentes momentos del día, como el trabajo, las tareas domésticas, las actividades recreativas, etc.

Por otra parte, el deporte es aquella actividad física especializada, con carácter competitivo, que requiere entrenamiento físico diario y está reglamentado.1

Intensidad de la actividad física

La intensidad refleja el esfuerzo requerido para realizar un ejercicio o una actividad física. Varía de una persona a otra y depende de lo ejercitado que esté el individuo.

Tipo	Características	Ejemplo
Aeróbico	Movimientos repetidos y continuos de un grupo grande de músculos. Baja resistencia y larga duración. Utiliza hidratos de carbono, glucosa y grasas metabolizadas a partir de vía aeróbica.	Andar, nadar o montar en bici.
Anaeróbico	Gran intensidad y corta duración.	Ejercicios de fuerza y musculación con peso. Puede ser con máquinas, peso libre, el propio peso corporal, o bandas elásticas de resistencia.
Intervalos (Hiit)	Comprende ciclos de alta intensidad con recuperaciones de inferior duración al intervalo intenso. Requiere de supervisión inicial.	Esprint durante 60 segundos a máxima velocidad, luego descansar 90 segundos.
Flexibilidad	Estiramientos activos y pasivos. Mejoran la elasticidad muscular y el rango de movimiento de diferentes articulaciones.	Taichí, yoga.
Equilibrio	Mantienen la postura, la posición y la precisión de la deambulación.	Taichí, yoga.

A menudo se utiliza la unidad de medida MET (equivalente metabólico) para expresar la intensidad de las actividades físicas. Los MET son la razón entre el metabolismo de una persona durante la realización de un trabajo y su metabolismo basal. Un MET se define como el coste energético de estar sentado tranquilamente y es equivalente a un consumo de 1 kcal/kg/h.

También se puede categorizar la intensidad de la actividad en función del incremento de la frecuencia cardíaca y el porcentaje alcanzado respecto a la frecuencia cardíaca. La máxima (FC máx), se calculará según la fórmula: FC máx = 220 – edad.

La actividad física moderada requiere un esfuerzo moderado y acelera de forma perceptible el ritmo cardíaco, entre un 55-69 % de la FC máx. Aproximadamente 3-6 MET.

La actividad física intensa o vigorosa requiere una gran cantidad de esfuerzo y provoca una respiración rápida y un aumento sustancial de la frecuencia cardíaca entre un 70-80 % de la FC máx. Aproximadamente > 6 MET.1

Beneficios del ejercicio físico sobre la salud

La actividad física tiene un papel importante en pacientes con diabetes tipo 1 así como en la población general, pero su papel específico en la prevención de las complicaciones y en el manejo de los niveles de glucosa en sangre no se ha visto tan demostrado como en aquellos pacientes con diabetes tipo 2. Por ello, debemos hacer hincapié en qué pacientes con este perfil alcancen niveles satisfactorios de actividad física.

El ejercicio físico ha demostrado mejorar el control de glucosa en sangre, reducir los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad, contribuir a la pérdida de peso y mejorar la calidad de vida de los pacientes, así como reducir la hemoglobina glicada (A1C), la tensión arterial, los triglicéridos y la resistencia a la insulina.

Además, intervenciones de ejercicio estructurado durante al menos ocho semanas ha demostrado reducir la A1C una media del 0,66 % en pacientes con diabetes tipo 2, incluso sin cambios significativos en el IMC (Índice de Masa Corporal).

En lo referente al ejercicio aeróbico,este ha demostrado producir un aumento de la sensibilidad a la insulina, de la elasticidad y reactividad de los vasos sanguíneos, así como de la función inmune, cardíaca y pulmonar.

El ejercicio de intervalos (HIIT) promueve una mejora rápida de la capacidad oxidativa del músculo esquelético, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico en adultos con diabetes tipo 2.

En cuanto a los ejercicios de resistencia, también mejoran el control glucémico, la resistencia a la insulina, la masa grasa, la presión sanguínea y la fuerza muscular. Además mejoran la función física, la composición corporal, la densidad mineral de los huesos y el perfil lipídico, entre otros.

Si se realizan en la misma sesión ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos, realizar los ejercicios de resistencia antes tiene menor riesgo de hipoglucemia que cuando se realiza primero el ejercicio aeróbico.

Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio son igual de importantes en el adulto mayor con diabetes tipo 2. La limitación de la movilidad está presente de manera frecuente, por lo que los ejercicios de estiramiento pueden aportar beneficios interesantes al mejorar el rango de movimiento articular y la flexibilidad, sin tener impacto en el control glucémico.

Asimismo, se ha demostrado que los ejercicios de equilibrio reducen el riesgo de caídas entre un 28-29 %, incluso cuando la neuropatía periférica está presente.

Los beneficios del yoga y del taichí están menos establecidos, pero parece que el yoga puede tener impacto positivo en la mejora del control glucémico, los niveles lipídicos y la composición corporal en adultos con diabetes tipo 2.

El taichí también parece mejorar el control glucémico, el equilibrio, los síntomas neuropáticos y algunas dimensiones de la calidad de vida en adultos con diabetes y neuropatía, aunque los estudios de alta calidad todavía están incompletos.2,3

Recomendaciones para la prescripción de ejercicio físico

Es importante realizar una valoración previa a la hora de prescribir el ejercicio para saber si existe cualquier enfermedad que pueda manifestarse o agravarse con él, así como para la prevención de lesiones a nivel musculoesquelético.4

Debemos realizar una anamnesis que incluya los antecedentes médicos del paciente, la presencia de complicaciones macro y microvasculares, las preferencias en cuanto el tipo de ejercicio, el nivel de actividad física actual, los intentos previos de realización de ejercicio, los objetivos a conseguir, barreras, etc. De esta manera podremos individualizar y planificar el ejercicio con metas realistas.

Población	Recomendaciones	Grado
Niños y adolescentes con DM2	• Actividad física aeróbica, intensidad moderada o vigorosa: 60 min/día o más. • Actividades de fortalecimiento muscular y óseo: tres días a la semana o más.	C
Adultos con DM2	• Actividad física aeróbica, intensidad moderada o vigorosa: 150 min/semana o más, repartidos durante tres días a la semana, sin que pasen más de dos días consecutivos sin realizar ejercicio.	B
	• Actividad física aeróbica vigorosa o entrenamiento de intervalos en individuos jóvenes y físicamente en forma: 75 min/semana.	B
	• Ejercicios de resistencia: 2-3 sesiones/semana en días no consecutivos. • Cada sesión debe consistir en al menos una tanda de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que envuelvan grupos musculares grandes.	B
	• Ejercicios de flexibilidad y equilibrio: 2-3 veces/semana. • Yoga y taichí pueden incluirse para mejorar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.	C
	• Disminuir el tiempo diario de sedestación.	B
	• Interrumpir cada 30 minutos el tiempo de estar sentados para mejorar los niveles de glucosa en sangre e incluso para prevenirla en aquellos individuos de riesgo.	C

Algunas de las recomendaciones de la National Strength and Conditioning Association (NSCA) a tener en cuenta en este tipo de pacientes a la hora de realizar ejercicio son las siguientes:

Realizar un calentamiento progresivo (5-10 minutos).

Rehidratarse continuamente.

Evitar realizar ejercicios con temperaturas elevadas.

Controlar la glucosa frecuentemente en ejercicios prolongados.

Programar los ejercicios para 1-2 horas después de las comidas.

Reponer las reservas de carbohidratos al finalizar el ejercicio.

Realizar vueltas a la calma progresivas.

El ejercicio supervisado obtiene más adherencia y mejores resultados. La monitorización del ejercicio puede resultar útil para medir resultados (podemos recomendar hacerlo a través de aplicaciones que miden la frecuencia cardíaca, pasos, etc.).6

Recomendaciones para la prescripción del ejercicio físico en personas con complicaciones

Riesgo cardiovascular

Los sanitarios debemos ser exhaustivos a la hora de prescribir el ejercicio en pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular asociado, así como en aquellos que tengan presentaciones atípicas de enfermedad arterial coronaria. Estos pacientes deben empezar con periodos cortos de baja intensidad y progresivamente irán incrementando la intensidad y la duración tolerada.3

El cribado rutinario de enfermedad coronaria en pacientes con DM asintomáticos sigue siendo controvertido. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) no recomienda el cribado sistemático de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos, pero sí lo recomienda en pacientes de alto riesgo, como también lo hace el Colegio Americano de Cardiología, recomendando el cribado de pacientes con DM de alto riesgo con prueba de esfuerzo antes de la iniciación de un deporte de intensidad moderada a alta.5

Debemos asesorar sobre ejercicios contraindicados o que predispongan a daños teniendo en cuenta las necesidades individuales. Los pacientes con DM con enfermedad coronaria establecida, pero que no tienen isquemia o arritmias significativas, no deben, en general, participar en ejercicios de alta intensidad, pero sí pueden realizar actividades deportivas de menor intensidad. Para aquellos con angina, su ritmo cardíaco objetivo debería ser al menos diez latidos por debajo de su umbral de isquemia.5

Como se ha mencionado anteriormente, las personas con diabetes con posible enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares de la diabetes que deseen realizar algún tipo de deporte deben someterse a una evaluación médica. La evaluación incluirá la historia, el examen físico (incluyendo examen del fondo de ojo, de los pies y la detección de neuropatía), el electrocardiograma (ECG) de reposo y, en función de los casos, la prueba de esfuerzo.5

Debemos tener en cuenta que las personas con diabetes que tienen más riesgo de desarrollar un evento cardiovascular durante la realización del ejercicio son los mayores de 35 años, los mayores de 25 con DM2 diagnosticada hace más de diez años, los mayores de 25 años con DM1 diagnosticada hace más de quince, aquellos pacientes que presenten otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, los que tengan existencia de complicaciones microvasculares, neuropatía autonómica y enfermedad vascular periférica.5

Retinopatía

Si están presentes tanto la retinopatía diabética proliferativa, en cualquier grado, como la severa no proliferativa, se deberían contraindicar ejercicios de resistencia y actividad aeróbica vigorosa por el riesgo de desencadenar una hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. Se deben tomar precauciones para limitar la subida de la presión arterial (PA) sistólica a no más de 20-30 mmHg por encima de la línea de base durante cada sesión de entrenamiento.5 Es apropiada una valoración oftalmológica previa a realizar un régimen de ejercicio intenso.3

Neuropatía periférica

La disminución de la sensación de dolor en las extremidades puede suponer un riesgo aumentado de lesiones cutáneas, infecciones y destrucciones de la piel con algún tipo de ejercicio.

Se recomienda realizar una valoración previa en pacientes con presencia de neuropatía con alteración de la sensación kinestésica o propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos que presentan neuropatía severa. Diferentes estudios han demostrado que andar a intensidad moderada no aumenta el riesgo de úlceras en el pie en aquellos individuos con neuropatía periférica que utilizan un zapato adecuado. Es más, 150 minutos semanales de ejercicio moderado han reportado mejoras en pacientes con neuropatía prediabética.3

Neuropatía autonómica

La neuropatía autonómica puede incrementar el riesgo de lesiones inducidas por ejercicio debido a un descenso de la respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, termorregulación ineficaz, visión nocturna dañada debido a alteraciones en la reactividad papilar y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia. Debemos aconsejar realizar ejercicio en un entorno fresco para evitar los efectos adversos del calor y poder mantener la temperatura interna a niveles seguros, especialmente durante los ejercicios prolongados.

Por otra parte, la neuropatía cardiovascular autonómica también es un factor de riesgo independiente para muerte cardíaca e isquemia miocárdica silente. Por lo tanto, los individuos con neuropatía autonómica diabética deben someterse a un estudio cardíaco antes de realizar una actividad física más intensa de lo que hacen de manera habitual.3,5

Nefropatía diabética

La actividad física puede aumentar la excreción de albúmina urinaria. Sin embargo, no hay evidencia de que la actividad física vigorosa incremente la velocidad de progresión de nefropatía y parece que no hay necesidad de restricciones específicas de ejercicio para gente con nefropatía diabética en general.3

No obstante, en caso de fases avanzadas, se deben evitar actividades que aumenten la PA sistólica por encima de 180-200 mmHg (por ejemplo, la realización de la maniobra de Valsalva, deportes aeróbicos de alta intensidad o ejercicios de resistencia), ya que el aumento de la presión sistémica podría empeorar potencialmente la progresión de esta enfermedad.5

Riesgos y precauciones antes y después
del ejercicio

Hipoglucemia

En individuos con insulina o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si las dosis de medicación o el consumo de carbohidratos no se ajustan. Este tipo de pacientes debe ingerir carbohidratos extra si los niveles de glucemia previos al ejercicio son inferiores a 90 mg/dl, aunque dicha ingesta puede verse condicionada dependiendo de si el paciente es capaz de reducir su dosis de insulina durante el ejercicio, la hora del día en que se realiza y la intensidad y duración de la actividad.

Aunque la mayoría de eventos hipoglucémicos ocurren entre 6-15 horas posejercicio, el riesgo puede extenderse incluso 48 horas debido al incremento de la sensibilidad a la insulina. Debemos tener en cuenta los posibles factores desencadenantes, como pueden ser el exceso de insulina en el contexto del consumo de glucosa, el aumento de la sensibilidad a la insulina, la neuropatía autonómica, etc. En estos casos, recomendaremos la monitorización de la glucosa en sangre a las 2-3 horas tras la finalización del ejercicio y, nuevamente, a las 8-12 horas de su ejecución.

La hipoglucemia es menos común en pacientes con diabetes que no están tratados con insulina o secretagogos de insulina, por lo que no se deberían tomar medidas especiales para prevenir la hipoglucemia.

Hiperglucemia

Las actividades intensas pueden incrementar los niveles de glucosa en lugar de reducirlos, especialmente si antes del ejercicio ya existían niveles de glucosa elevados.3

Aunque el riesgo de hiperglucemia inducida por el ejercicio es mayor en pacientes con diabetes tipo 1, individuos con diabetes tipo 2 también pueden experimentar subidas en la glucosa sanguínea después de realizar tanto ejercicio aeróbico como de resistencia. Se debe mantener un tratamiento conservador y no corregir la hiperglucemia inmediata posejercicio, dado que el efecto suele ocurrir por una subida de catecolaminas y durar entre una hora u hora y media.5

No debemos recomendar la realización de ejercicio físico en situaciones de hipoglucemia < 70 mg/dl ni hiperglucemia > 300 mg/dl o > 250 mg/dl con cetonemia.3

Bibliografía

1. World Health Organisation. https://www.who.int/dietphysicalactivity/physical
   _activity_intensity/es/.
2. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care ٢٠١٦ Nov; ٣٩(١١): ٢٠٦٥-٢٠٧٩.
3. American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1): S46-S60.
4. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care. 2010;33(12):2692-6.
5. Gargallo-Fernández M, Escalada San Martín J, Gómez-Peralta F; Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Recomendaciones clínicas para la práctica del deporte en pacientes con diabetes mellitus (Guía RECORD). Endocrinol Nutr. 2015;62: e73-e93.
6. Grieco C, Reeder M. Effects of exercise on type 2 diabetes-Part 1. Personal Training Quarterly. 2017;4(1):22-7.

2.2. Tratamiento farmacológico

2.2.1. Fármacos disponibles y mecanismos de acción

Cuando las medidas de cambio del estilo de vida no son suficientes para conseguir los objetivos de control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 es necesario iniciar tratamiento farmacológico1.

En la elección de un fármaco hipoglucemiante, que siempre tiene que estar centrado en el paciente, se deben considerar la eficacia, el coste, los posibles efectos secundarios, la potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. GRADO C.

A continuación, detallaremos los diferentes grupos de fármacos de los que disponemos en España.

Biguanidas

Principio activo: metformina. Es el fármaco de elección en el paciente con DM2, salvo intolerancia o contraindicación. GRADO A.

• En todas las guías y algoritmos de tratamiento sigue siendo el fármaco de inicio en monoterapia por su eficacia, su efecto neutro sobre el peso, su ausencia de hipoglucemias, su mejora del perfil lipídico, su aceptable tolerancia y su coste económico favorable2-3. Puede utilizarse también en niños > 10 años en monoterapia o combinada con insulina.

Mecanismo de acción: disminuye la producción hepática de la glucosa y, en menor grado, aumenta la captación de la glucosa por el músculo e incluso reduce su absorción intestinal.

Reducción de la HbA1c: 1,5-2 %.

Hipoglucemia: no provoca.

Posología: la dosis inicial habitual es de 500 mg al día incrementándose progresivamente hasta los 1.000 mg/12 h, que es la dosis óptima. Un incremento paulatino de la dosis y su administración con las comidas puede mejorar la tolerabilidad gastrointestinal.

Efectos secundarios:

• Gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y disminución de apetito) y alteraciones del gusto son efectos secundarios frecuentes. Se recomienda suspender temporalmente si aparecen náuseas, vómitos o deshidratación.
• Su uso a largo plazo puede asociarse a deficiencia de vitamina B12, por lo que hay que vigilar sus niveles (especialmente si existe anemia o neuropatía periférica). GRADO B.
• La aparición de acidosis láctica es muy rara, si no existen contraindicaciones absolutas, y se suspende ante posibles causas precipitantes (situaciones agudas graves).

En ficha técnica se permite su uso en insuficiencia renal, con tasas de filtrado glomerular (TFG) por encima de 30 ml/min (a menores dosis y con control exhaustivo de la función renal) (Tabla 14).

TFG ml/min	Dosis diaria (a dividir en 2-3 dosis diarias)	Consideraciones adicionales
> 45	2.000 mg	Se deben revisar los factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica antes de considerar el inicio con metformina. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
30 - 44	1.000 mg
< 30	-	La metformina está contraindicada.

Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS, 2018.

Ajuste en insuficiencia renal: se debe evaluar la TFG (tasa de filtración glomerular) antes de iniciar el tratamiento con metformina y al menos una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, conviene evaluar la función renal con mayor frecuencia, por ejemplo, cada 3-6 meses.

Contraindicaciones: está contraindicada en casos de acidosis metabólica aguda, en cuadros agudos que puedan alterar la función renal (deshidratación, infección grave, shock, cirugía mayor), en enfermedades que puedan provocar hipoxia tisular (insuficiencia cardíaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock) y en otras situaciones: insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda o alcoholismo.

Precaución: medios de contraste yodados, la administración de metformina se debe interrumpir antes o en el momento de la prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, tras reevaluar la función renal y comprobar que está estable.

Secretagogos

Sulfonilureas

Principios activos: glibenclamida, glipizida, glimepirida y gliclazida.

Mecanismo de acción: actúan sobre la célula β pancreática estimulando la liberación de insulina, por lo que precisan que exista reserva pancreática.

Reducción de la HbA1c: 1,5-2 %.

Hipoglucemia: pueden provocarla.

• Pueden ocasionar hipoglucemias graves y prolongadas que, a menudo, requieren atención hospitalaria. Debe insistirse en no omitir ninguna comida y reducir/suprimir la ingesta de alcohol.

Se deben considerar cuando existe intolerancia o contraindicación a la metformina o asociadas a esta, valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el aumento del peso corporal, el coste económico (son los fármacos de menor coste) y las preferencias del paciente.

La gliclazida de liberación modificada (sobre todo) y la glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemia grave y son de toma única diaria, por lo que resultan de elección.

No deben utilizarse con TFG < 30 ml/min.

Contraindicaciones: están contraindicadas si existe alergia a sulfamidas y derivados (tiazidas).

Deben suspenderse en caso de cetosis, cirugía mayor, enfermedad hepática grave, traumatismos o enfermedades intercurrentes graves, embarazo y lactancia.

En los estudios UKPDS3y ADVANCE4 han demostrado su eficacia al reducir las complicaciones microvasculares. GRADO A. En el seguimiento (diez años después de finalizar) del UKPDS, se observó que esta reducción se mantenía y, además, existía una disminución de complicaciones macrovasculares en el grupo de intervención.

Glinidas

Principios activos: repaglinida, nateglinida (casi no se utiliza).

Mecanismo de acción: provocan la liberación de la insulina almacenada en la célula β, restableciendo el máximo de secreción de insulina que se produce inmediatamente tras la ingesta.

Inicio de acción y eliminación más rápidos (4-6 h), con efecto predominante sobre la hiperglucemia posprandial, riesgo de hipoglucemia (con menor duración por su corta acción) e incremento de peso.

Reducción la HbA1c: 0,5-1,5 %.

Hipoglucemia: pueden provocarla. Ante cualquier síntoma de hipoglucemia, se recomienda realizar una medición plasmática de glucemia.

Son fármacos útiles cuando predomina la hiperglucemia posprandial, la insuficiencia renal y en caso de seguir horarios irregulares de comidas. GRADO D.

La repaglinida puede utilizarse en todos los estadios de la insuficiencia renal. No puede utilizarse en insuficiencia hepática severa.

Recomendaciones de uso: hay que tomarlas al inicio de las comidas (cuando contienen hidratos de carbono), en tres dosis diarias y con el primer bocado. Si se suprime una de las ingestas, no se debe tomar el fármaco.

Contraindicaciones: está contraindicado su uso junto con gemfibrozilo (posible con fenofibrato), pues aumenta el riesgo de hipoglucemia de manera significativa.

Amplio rango de dosis que, junto a las tres tomas diarias, hacen complicada su utilización.

Se desconoce su impacto a largo plazo sobre las complicaciones crónicas (carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad).

Glitazonas

Principio activo: pioglitazona.

Mecanismo de acción: activa los receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR γ), incrementando la captación de glucosa por los tejidos y mejorando la sensibilidad a la insulina, sin aumentar su secreción, por lo que no produce hipoglucemias. Mejora el perfil lipídico y otros factores de riesgo cardiovascular como la TA, microalbuminuria, hígado graso... Todo ello se traduce en la clínica en una disminución de la glucemia, una disminución de los ácidos grasos libres y triglicéridos, y la redistribución de la grasa corporal (disminución de la grasa abdominal).

Reducción de la HbA1c: hasta 1,5 %. Su efecto tarda en observarse de 8 a 12 semanas.

En el estudio Proactive5 mostró una reducción no significativa de eventos cardiovasculares, con excepción de la insuficiencia cardíaca.

En general, no es un fármaco de primera elección porque aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca, fracturas distales en mujeres, ganancia de peso, edema periférico y edema macular. Existen dudas sobre su asociación con un riesgo mayor de cáncer de vejiga.

Puede utilizarse en insuficiencia renal (salvo en diálisis) y es una alternativa en pacientes que no toleran o tienen contraindicación para el uso de metformina o sulfonilureas.

Contraindicaciones: están contraindicadas si existe insuficiencia cardíaca o hepática, cáncer de vejiga o hematuria macroscópica no filiada.

Precisan visado de inspección médica, salvo en la combinación comercializada con iDPP-4.

Inhibidores alfa-glucosidasas

Principios activos: acarbosa y miglitol.

Mecanismo de acción: disminuyen la absorción de los hidratos de carbono en el intestino delgado al inhibir de manera reversible las alfa-glucosidasas, que son necesarias para hidrolizar los polisacáridos a monosacáridos para su absorción, disminuyendo la hiperglucemia posprandial.

Disminución de la HbA1c: 0,5-0,8 %.

Hipoglucemias: no provocan hipoglucemias ni incremento de peso. Su papel es coadyuvante a otros antidiabéticos, cuando predomina la hiperglucemia posprandial. Se sitúa en segunda línea de tratamiento en combinación con otros fármacos orales o como alternativa a la metformina si estuviese contraindicada. GRADO D.

Algunos datos en prediabetes señalan un efecto favorable de la acarbosa en la disminución del riesgo de desarrollar diabetes y en la prevención de la enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio).6

Son fármacos poco utilizados por sus múltiples tomas (antes de cada comida) y por sus efectos digestivos (flatulencia, diarrea, etc.) muy frecuentes derivados de la fermentación de los carbohidratos no hidrolizados en el intestino delgado.

Contraindicaciones: están contraindicados en enteropatías inflamatorias y en insuficiencia renal grave y cirrosis.

Cuando se utilizan con secretagogos o insulina y se produce una hipoglucemia, el tratamiento debe consistir en administrar glucosa pura.

Fármacos con actividad incretínica

El GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y el GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa), denominados incretinas, son péptidos segregados en el intestino delgado en respuesta a la glucosa de los alimentos. Ante una ingesta de carbohidratos, estimulan la secreción de insulina por las células β pancreáticas y disminuyen la secreción de glucagón (efecto incretínico). Además, retrasan el vaciamiento gástrico reduciendo la glucemia posprandial. Tienen una vida media corta (2-3 minutos), siendo inactivados por la enzima dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4). La acción es más potente con GLP-1.

En la DM2 existe una disminución del efecto incretina, por lo que inhibir la enzima DPP-4 (potenciar el efecto incretínico) o fabricar análogos del GLP-1 (agonistas de los receptores del GLP-1) resistentes a la acción de la DPP-4, constituye una nueva opción terapéutica.

Inhibidores de la DPP-4

Principios activos: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina.

Mecanismo de acción: evitan la rápida degradación del GLP-1 (bloqueando de forma temporal la DPP-4), prolongando su actividad biológica hasta 16 horas. Con ello, aumentan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón con lo que reducen la producción hepática de glucosa.

Reducción de la HbA1c: 0,6-0,9 %.

Hipoglucemias: no producen hipoglucemias.

Peso: neutros.

Efectos secundarios: son fármacos muy bien tolerados, aunque pueden producir infecciones de las vías respiratorias superiores, nasofaringitis, dolores articulares, cefaleas y reacciones de hipersensibilidad.

Los estudios de seguridad cardiovascular con saxagliptina (SAVOR-TI-MI 537), alogliptina (EXAMINE8), sitagliptina (TECOS9) y linagliptina (CARMELINA10 y CAROLINA11) han demostrado no inferioridad cardiovascular, aunque saxagliptina evidenció un ligero incremento en el ingreso por insuficiencia cardíaca en los pacientes en tratamiento, por lo que no debe utilizarse si está presente (GRADO C). No se ha realizado ningún estudio de seguridad cardiovascular con vildagliptina.

Pueden emplearse en monoterapia o asociados a otros antidiabéticos orales o insulina, salvo con arGLP-1.

Son fármacos que pueden utilizarse en la insuficiencia renal crónica, ajustando la dosis (no es necesario con linagliptina). La vildagliptina no debe emplearse en pacientes con enfermedad hepática (valores de enzimas > 3 veces el límite superior de la normalidad).

Existe vigilancia sobre su posible relación con la aparición de pancreatitis (casos muy raros) y enfermedad inflamatoria intestinal.

En personas ancianas, los iDPP-4 son fármacos muy bien tolerados, que han demostrado su eficacia y seguridad a corto plazo. Al no inducir hipoglucemias ni ganancia de peso, ni presentar interacciones medicamentosas significativas, son una opción terapéutica muy atractiva para el tratamiento de la diabetes en este grupo de pacientes.

Los iDPP-4 juegan un papel importante en el tratamiento de la DM2 según las principales guías de práctica clínica, pudiendo ser utilizados en casos de paciente frágil o anciano en los que prima evitar la hipoglucemia, así como en el tercer escalón en combinación con otros dos fármacos salvo uso concomitante con AGLP-1 que está contraindicado.

Análogos del receptor GLP-1

Principios activos: exenatida, exenatida LAR, lixisenatida, liraglutida, dulaglutida y semaglutida.

Son péptidos con secuencia similar al GLP-1 humano, pero que no son inactivados por la enzima DPP-4, por lo que su semivida de eliminación es más larga.

Son fármacos inyectables por vía subcutánea, en dos dosis diarias (exenatida), una vez al día (liraglutida y lixisenatida) o una vez a la semana (exenatida LAR, dulaglutida y semaglutida).

Reducción de la HbA1c: alrededor de 1-2 % y provocan pérdida de peso (3-5 kg de media).

Además de las acciones pancreáticas (estimulan la secreción de insulina e inhiben la de glucagón) tienen acciones extrapancreáticas (retraso del vaciamiento gástrico, disminución de apetito por saciedad, disminución de la producción de glucosa en el hígado, efectos protectores cardiovasculares y mejora de la función cardíaca).

Más allá de la reducción de la HbA1c, presentan beneficios adicionales (pérdida de peso, reducción de la presión arterial, reducción del colesterol total y triglicéridos) que pueden suponer ventajas desde el punto de vista cardiovascular.

Los arGLP-1 análogos del GLP-1 humano (liraglutida, dulaglutida, semaglutida) han demostrado mejoría del objetivo primario (muerte CV, ICTUS no fatal, IAM no fatal) en sus estudios de seguridad cardiovascular. Son neutros en cuanto a hospitalizaciones por ICC y mejoran la variable combinada renal.12-14

No provocan hipoglucemias y presentan efectos secundarios digestivos frecuentes (náuseas, vómitos y diarrea) que suelen mejorar con el paso del tiempo y el ajuste de dosis. Se han notificado algunos casos de pancreatitis aguda, por lo que conviene informar a los pacientes de sus síntomas.

Contraindicaciones: exenatida y lixisenatida están contraindicados en insuficiencia renal grave, mientras que dulaglutida, liraglutida y semaglutida pueden utilizarse con una TFG > 15 ml/min.15,16

Por su coste elevado, precisan visado para ser utilizados y solo están financiados por el Sistema Nacional de Salud para el tratamiento de la DM2 con IMC > 30 kg/m2. Además, se recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con arGLP-1 solo si hay reducción de al menos 1 % en la HbA1c y una pérdida de al menos el 3 % del peso inicial a los seis meses. GRADO D.

Inhibidores SGLT-2

Principios activos: dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina.

Inhiben el sistema cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2) en el tubo contorneado proximal, provocando glucosuria (entre 70-120 g al día) y, por consiguiente, disminución de la glucemia plasmática, reduciendo indirectamente la glucotoxicidad y preservando la función de la célula β, de forma independiente de la insulina.

Reducción de la HbA1c: 0,5-1 %.

Peso: pérdida de unos 3 kg de peso (por la glucosuria —280-
480 kcal/día— y disminución de la masa grasa). Además, presenta descenso de la presión arterial (por su efecto glucosúrico, natriurético y osmótico).

Efectos secundarios: infecciones genitales (candidiasis) y urinarias que se corrigen con tratamiento habitual, desarrollo de cuadros de depleción de volumen (especialmente en población anciana, uso de diuréticos y antecedentes de hipotensión) y algún caso de cetoacidosis euglucémica, sobre todo cuando se han empleado (sin indicación aprobada) en DM1 o LADA. Es aconsejable suspenderlos 24-48 horas ates de una cirugía mayor programada o en caso de uso de contrastes yodados y reintroducirlos a las 48 horas, o ante procesos infecciosos agudos (gastroenteritis, neumonía...) que puedan suponer un riesgo de deshidratación o acidosis.

Los estudios de seguridad cardiovascular con empagliflozina (EMPA REG OUTCOME17), canagliflozina (CANVAS18) y dapagloflozina (DECLARE19) han demostrado una disminución significativa de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, y mejoría de la variable renal combinada (paso de micro a macroalbuminuria, doblar cifra de creatinina, necesidad de diálisis y muerte por causa renal).

Tanto empagliflozina como canagliflizina han demostrado disminución de eventos cardiovasculares, no así dapagliflozina. Empagliflozina ha demostrado una disminución significativa de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Deben utilizarse con TFG > 60 ml/min y pueden mantenerse hasta 45 ml/min, salvo canagliflozina que se puede iniciar con la dosis de 100 mg en pacientes con TFG 30-59 ml/min y mantener dicha dosis con TFG < 30 ml/min. No se recomienda su uso en situaciones de insuficiencia hepática grave.

El estudio CREDENCE20 de canagliflozina ha evidenciado en pacientes con DM2 y ERC disminución del riesgo de evolución de la IRC y de ECV.

Aquellos pacientes con diabetes tipo 2 menores de 75 años, con función renal normal, sin antecedentes de infecciones genitourinarias de repetición, en los que existen asociados otros componentes del síndrome metabólico (sobrepeso, hipertensión...) y se encuentren en tratamiento con metformina o terapia combinada serían los candidatos ideales para el uso de este grupo de fármacos y, sobre todo, aquellos que tienen enfermedad cardiovascular establecida y/o ICC.

Insulina

El tratamiento con insulina es necesario en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) cuyas células β han perdido una parte importante de su capacidad secretora de insulina.

La insulinoterapia es uno de los tratamientos más efectivos, reduciendo la HbA1c un 1,5-3 %. Sin embargo, por causas variadas, es habitual el retraso en la adición de insulina hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.

Puede utilizarse en monoterapia y asociada a cualquier otro antidiabético. En algunas ocasiones es necesario insulinizar en el momento del diagnóstico de DM2. Ello sucede en los enfermos que están sintomáticos, tienen HbA1c > 10 % o niveles de glucemia > 300 mg/dl (GRADO D). Suponen situaciones urgentes para iniciar tratamiento con insulina para disminuir la glucotoxicidad (que está anulando la función de la célula β).21

La insulinización en la DM2 debe instaurarse (de manera transitoria o definitiva) en pacientes que no están consiguiendo sus objetivos de control glucémico.

Son situaciones de insulinización transitoria:

• Contraindicación temporal de antidiabéticos orales (ingresos hospitalarios, determinadas pruebas diagnósticas, enfermedades agudas intercurrentes, etc.).
• Descompensación hiperglucémica o cetósica aguda en el contexto de enfermedades agudas intercurrentes (infecciones, lAM, ACVA...) o tratamiento con corticoides.
• Traumatismos graves.
• Cirugía mayor.
• Embarazo.

Se realiza insulinización definitiva cuando existe:

• Contraindicación permanente de antidiabéticos orales.
• Control glucémico deficiente en pacientes tratados con dos o más antidiabéticos no insulínicos (ADNI) a dosis plenas.
• Enfermedades crónicas que contraindiquen el uso de ADNI (insuficiencia renal, insuficiencia hepática...).

Los pacientes que reciban insulina precisan adecuada educación diabetológica sobre la técnica de manejo de la insulina, monitorización de la glucemia, nutrición y reconocimiento y tratamiento de hipoglucemias.

Las distintas modalidades de insulinización permiten adaptar el tratamiento a diversos tipos de pacientes con diferentes estilos de vida y condiciones.

Puede producir efectos secundarios importantes: hipoglucemias frecuentes, aumento de peso, lipodistrofias (lipohipertrofia y lipoatrofia), abscesos infecciosos, edema insulínico y presbiopía.

En el mercado existen numerosos preparados de insulina: insulinas basales, insulinas prandiales e insulinas premezcladas (Tabla 16).

 

 

 

Bibliografía

1. American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021 Jan;44(Supplement 1):S1-S232.
2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Mathews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl Med. 2008;359:1577-89.
3. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-64.
4. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl Med 2008; 358:2560-72.
5. Wilcox R, Kupfer S, Erdmann E, et al. Effects of pioglitazone on major adverse cardiovascular events in high-risk patients with type 2 diabetes: Results from PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macro Vascular Events (PROactive) Am Heart 155:712-717,2008.
6. Chiasson Jl, et al. The STOP-NIDDM Trial: an international study on the efficacy of an alpha-glucosidase inhibitor to prevent type 2 diabetes in a population with impaired glucose tolerance: rationale, design, and preliminary screening data. Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1720-5.
7. Udell, JA, et al; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013;369:1317-1326.
8. White WB, et al. EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35.
9. Green JB, et al; TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl Med 2015;373:232-242.
10. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn SE, Marx; CARMELINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jan 1;321(1):69-79. doi: 10.1001/jama.2018.18269.
11. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espeland MA, Woerle HJ; CAROLINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19;322(12):1155-66. doi: 10.1001/jama.2019.13772.
12. Marso SP, et al; LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl Med 2016;375:311-322.
13. Gerstein HC, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31149-3. Epub 2019 Jun 9. PMID: 31189511.
14. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. doi: 10.1056/NEJMoa1607141. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27633186.
15. Pfeffer MA, et al; ELIXA Investigators. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl Med 2015; 373:2247-2257.
16. Holman RR, et al; EXSCEL Study Group. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:1228-1239.
17. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.
18. Neal B, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine. doi: 10.1056/NEJMoa1611925.
19. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
20. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL; CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.
21. García Soidán J, coordinador. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. España: BelloyMartínez, 2018. https://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipoo-2-para-clinicos.

2.2.2. Tipos y manejo de los dispositivos inyectables en DM2

Dentro del arsenal terapéutico del que disponemos actualmente para el tratamiento de la DM2 tenemos a los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (arGLP-1) y los distintos tipos de insulinas. Ambos precisan ser administrados por vía subcutánea1.

Para realizar dicha administración existen distintos sistemas.

En el caso de la insulina tenemos jeringas de insulina con la aguja incorporada, dispositivos también llamados plumas o bolígrafos a los que se les adaptan agujas, infusores subcutáneos continuos de insulina y aplicadores de inyecciones subcutáneas (Insuflón®, i-Port Advance®)2.

En el caso de los arGLP-1, tenemos plumas o bolígrafos, algunos de ellos con agujas incorporadas y otros a los que es necesario adaptar las agujas.

Previo al inicio con estos tratamientos inyectables se deben explorar y abordar las barreras emocionales que puede presentar el paciente.

Jeringas de insulina con aguja

El uso de jeringas de insulina con aguja es cada vez menor. En España disponemos de jeringas graduadas para administrar insulinas comercializadas en viales con concentración U100 (100 UI/ml) (Tabla 17).

La longitud mínima de las agujas de las jeringas es de 6 mm ya que tienen que atravesar el tapón del vial de insulina.

Volumen	Dosis máxima	Graduación	Longitud aguja	Calibre aguja
0,3 ml	30 UI	De ½ en ½ unidad	8 mm	30 G
0,5 ml	50 UI	De 1 en 1 unidad	8 mm	30 G
			12,7 mm*	29 G
1 ml	100 UI	De 2 en 2 unidades	12,7 mm*	29 G

* Tamaño de aguja desaconsejado según estudio FITTER3.

Tabla de elaboración propia. Fuente: Asociación Cántabra de Diabetes.

Agujas para dispositivos de insulina y arGLP-1

Estas agujas se adaptan a los dispositivos existentes y existen de varias longitudes y grosores. Son de un solo uso y han evolucionado disminuyendo en grosor y longitud mejorando con ello la seguridad en la administración (reducción de inyección en tejido muscular) así como el dolor, el miedo y la ansiedad por el pinchazo. La longitud mínima es de 4 mm para asegurar la administración en tejido subcutáneo en ángulo de 90°3.

Sin sistema de seguridad		Con sistema de seguridad
Longitud	Calibre	Longitud	Calibre
4 mm	31 G, 32 G
5 mm	31 G	5 mm	30 G
6 mm*	31 G
8 mm*	31 G	8 mm	30 G
12,7 mm*	29 G

*Tamaño desaconsejado por estudio FITTER3.

Tabla de elaboración propia. Fuente: Asociación Cántabra de Diabetes.

Siempre que estén disponibles, como elección se utilizarán agujas de 4-5 mm, no se recomienda emplear agujas de 6 ni de 8 mm independientemente del índice de masa corporal.

Existen en el mercado adaptadores para agujas (tipo Tickleflex®), que disminuyen la sensación dolorosa del pinchazo4 (no están financiados).

Dispositivos para inyecciones subcutáneas (también denominados puertos o infusores para inyección subcutánea)

Son dispositivos con una cánula que se introduce en tejido subcutáneo mediante una aguja y se fijan a la piel manteniéndolos hasta 72 horas. Con ello se disminuye el número de pinchazos ayudando a reducir el miedo, la ansiedad y el estrés que generan. A través del catéter se administrará la insulina con una pluma o jeringa cuyas agujas deben ser de 5-8 mm de longitud y calibre de 28-32 G. Las insulinas rápidas se deben administrar 1-2 horas antes que las lentas.

En España disponemos de dos dispositivos (no financiados):

i-Port Advance®: lleva adaptador para inserción incorporado y cánulas de 6 y 9 mm. Se inserta perpendicular a la piel5.

Insuflón®: cánula de 18 mm y 27 G. Se inserta con un ángulo de 20-45°6.

Plumas o bolígrafos para administración de insulinas

Llamados así por su parecido a estos instrumentos de escritura, su uso está muy extendido (Tabla 19).

Recomendaciones	Grado
Se debe realizar cebado de las plumas antes de las inyecciones para garantizar la permeabilidad de la aguja, siguiendo las instrucciones del fabricante. Debemos visualizar, por lo menos, una gota en la punta de la aguja y después ya se puede cargar la dosis.	A3
Las plumas y los cartuchos nunca deben compartirse entre pacientes.	A2
Las agujas se deben retirar de la pluma tras su uso.	A2
El botón del pulgar no debe ser tocado antes de que la aguja esté completamente insertada en la piel. Tras ello, podemos pulsar.	A2
Se debe tener pulsado el botón hasta introducir la dosis total, mantenerlo pulsado contando lentamente hasta 10 y no soltarlo hasta retirar la aguja de la piel. Así evitamos la aspiración de tejido y fluidos.	A1

Otras características de las plumas:

Presentan discriminación táctil y auditiva en la carga de dosis.

Permiten corregir la dosis sin desechar insulina.

Todos los dispositivos tienen una gama de colores que los diferencia entre ellos y algunos, además, incorporan símbolos en relieve en sus pulsadores para la diferenciación táctil.

Aspectos a mejorar:

No están todos los números en el contador de dosis (alternan números y rayas).

No están adaptadas al sistema de lectura Braille (los envases sí).

El pulsador en algunos modelos se eleva demasiado y hace difícil la presión, sobre todo si tenemos problemas de movilidad en los dedos.

Ventajas respecto a las jeringas:

Comodidad y facilidad de uso.

Precisión en la dosis y seguridad (no permiten cargar más dosis de la que quede en el sistema, con jeringa podemos cargar aire).

Las plumas se deben desechar tras cuatro semanas de su primera utilización para evitar su contaminación.

Plumas para administración de los arGLP-1

 

 

Recomendaciones3	Grado
Actualmente, para el uso de arGLP-1 se deben seguir las mismas recomendaciones sobre longitud de la aguja, zona de inyección y rotación que se dan para las insulinas.	A

Para una educación terapéutica de calidad debemos estar familiarizados con su manejo y consultar los manuales de instrucciones de cada dispositivo3.

 

 

Bibliografía

1. García Soidán J, coordinador. Fundación redGDPS. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. España: BelloyMartínez; 2018. http://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clínicos.
2. Álvarez A, Gómez C. Nuevas técnicas de inyección de insulina. ¿Podemos prevenir las complicaciones? Diabetes Práctica 2019;10(01):18-22.
3. Anders H, et al. Nuevas recomendaciones de administración de insulina. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255.
4. TickleFLEX. Insulin Injection Aid for People with Diabetes. TickleFLEX; 2017.https://www.tickleflex.com
5. Ficha técnica i-Port Advance. Medtronic Minimed. Disponible en: https://mmc.medtronic-diabetes.com/iport/es/
6. Ficha técnica Insuflón. Medica-Tec. Disponible en: https://www.medtec.cl/images/productos/7133 INSUFLON.pdf
7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información Online de la AEMPS (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
8. ePharCan. Servicio de farmacia GAP Santander. Servicio Cántabro de Salud. Actualizado a 14-8-2019.
9. Álvarez G. Inyección con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo ١. Diabetes práctica ٢٠١٨;٠٩(٠٤):١٣٥-١٣٩.
10. Fichas técnicas de los distintos dispositivos.

2.2.4. Técnica de inyección

Es posible que las personas con diabetes tipo 2 requieran de insulina u otro tipo de antidiabéticos no insulínicos (ANIS) que precisan ser inyectados en algún momento de su vida, siendo de especial importancia la correcta técnica de inyección, clave para el adecuado control glucémico y, por ende, para la prevención de complicaciones asociadas.

El estudio realizado por Grassi et al. demostró que la educación terapéutica y el entrenamiento individual de la técnica de inyección de insulina puede reducir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en 6 mmol/mol (0,58 %).1

La última edición del Forum For Injection Technique (UK, 2016) concluye que las reglas de oro a considerar respecto a la aplicación de insulina son las siguientes:2

Factores psicológicos relacionados con la administración de insulina.

Técnica de inyección en adultos.

Técnica de inyección en niños y jóvenes.

Tratamiento y prevención de la lipodistrofia.

Infusión de insulina.

Bioseguridad: lesiones por objetos cortopunzantes y su correcto descarte.

Factores psicológicos relacionados con la administración de insulina

Los profesionales de la salud debemos dar instrucciones simples y claras tanto al paciente como a la familia, si es posible, al inicio de la insulinización, teniendo en cuenta el aspecto emocional que conlleva el empezar un nuevo tratamiento, especialmente una inyección, y las necesidades de aprendizaje de cada paciente.2

Técnica de inyección

1. Elección de la zona de inyección y rotación

Las áreas recomendadas para realizar la técnica de inyección son: abdomen, zona posterior superior de los brazos, muslos y nalgas.

Los pacientes deben ser instruidos para inspeccionar la zona antes de cada inyección en busca de lipodistrofias y no administrar la insulina ni análogos del receptor GLP-1 en áreas de la piel con inflamación, lipodistrofias o infección.2,3 Asimismo los profesionales de la salud debemos inspeccionar y palpar las zonas de inyección con el fin de detectar áreas de la piel con lipodistrofias y enseñar también a los pacientes a realizarlo con cierta frecuencia.4

La rotación de la zona de inyección es de vital importancia para prevenir lipodistrofias y, por lo tanto, para la adecuada absorción de insulina o análogos del receptor GLP-1, por ello se debe enseñar a los pacientes a seguir un esquema de rotación sencillo de recordar desde el inicio de la terapia inyectable. Una forma sencilla sería dividir las zonas en cuadrantes, utilizar un mismo cuadrante durante una semana continuando según el sentido de las agujas del reloj y espaciar cada inyección de la anterior al menos 1 cm.2

2. Preparación de la piel

Es necesario el lavado de manos con agua y jabón antes de la administración del fármaco. Si la piel donde se va a realizar la técnica está visiblemente sucia será suficiente la limpieza con agua y jabón. La desinfección de la piel con antisépticos no es necesaria de forma rutinaria, pero si se realiza hay que esperar a que esta se seque.2,3

3. Elección de la aguja

Las agujas más cortas disponibles actualmente (4 y 5 mm para plumas) deben ser utilizadas por todos los pacientes, independientemente de su IMC, ya que han demostrado ser eficaces y seguras, evitan una administración intramuscular y reducen considerablemente el dolor.1,2,3,4,5

Debe utilizarse una aguja nueva para cada inyección, pues reutilizarla es una práctica no recomendada, ya que cuando se ha utilizado una vez no se garantiza la esterilidad para posteriores administraciones, aumentando además, el riesgo de lipodistrofias.1,2,3,4,5

4. Administración

Si se utilizan agujas de 4 o de 5 mm (recomendadas), deben insertarse en la piel de manera perpendicular (ángulo de 90 grados) para asegurar una inyección subcutánea de la insulina.2,3 En niños menores de seis años y adultos muy delgados (IMC inferior a 19) deben administrarse de manera perpendicular con pliegue o en ángulo de 45 grados.2

Una vez administrada la insulina es recomendable contar hasta diez antes de retirar la aguja con el fin de asegurar que se administra todo el producto y evitar el reflujo de insulina2. Posteriormente, se debe retirar la aguja sin dejar de presionar el émbolo, despues podemos presionar la zona de inyeccion, pero sin masaje.

Tratamiento y prevención de la lipodistrofia

La lipodistrofia es una inflamación del tejido subcutáneo y es una de las complicaciones más comunes en las personas que utilizan terapia inyectable.

El estudio llevado a cabo por Blanco et al. demostró que al menos dos tercios (64,4 %) de los pacientes tienen lipodistrofias debido a una técnica de inyección incorrecta y a la no rotación de los sitios de inyección. El 39 % de los pacientes con lipodistrofias presentaron hipoglucemias inexplicadas y un 49,1 % variaciones glucémicas sin causa aparente.4,5

La presencia de lipodistrofias también se relaciona con la reutilización de la aguja1,2,3,4,5.Por eso es fundamental el adiestramiento del paciente en una correcta técnica y la utilización del material de manera adecuada.

Se encontró, además, que los pacientes con lipodistrofias usan mayor cantidad de insulina en comparación con los que no tienen4,5, estimando los costes del sistema sanitario español en 122 millones de euros al año en exceso de insulina.5

Por lo tanto, los tres aspectos más importantes para la prevención de lipodistrofias son: rotación del sitio de inyección, tamaño de la aguja y la no reutilización de estas.

Infusión de insulina

La cánula de infusión de insulina para dispositivos con ISCI debe insertarse en tejido subcutáneo sano y rotar el sitio de inserción con el fin de prevenir lipodistrofias. La cánula de infusión de insulina debe cambiarse cada 72 horas.2

Bioseguridad: correcto uso de material punzante

Las agujas no deben reencapucharse y deben ser desechadas en los contenedores apropiados, nunca en contenedores de uso público.2

Recomendaciones	Grado
Incluir a los cuidadores y familiares, siempre que sea posible, en la educación terapéutica del paciente que utiliza insulina, utilizando estrategias para reducir la ansiedad y el miedo.	A3
Los pacientes deben ser instruidos para seguir un esquema fácil de rotación y ser revisado por los profesionales de la salud al menos una vez al año.	A3
Deben utilizarse agujas de 4-5 mm para la inyección con plumas independientemente del IMC del paciente.	A1
No está recomendado reutilizar agujas, por lo que debe utilizarse una aguja nueva con cada inyección.	A2
Los profesionales de la salud debemos palpar e inspeccionar los sitios de inyección en busca de lipodistrofias al menos una vez al año o con más frecuencia si ya están presentes.	A2
Instruir a los pacientes para que inspeccionen la piel antes de administrar insulina para detectar posibles zonas con lipodistrofias.	A2

Bibliografía

1. Grassi G, Scuntero P, Trepiccioni R, Marubbi F, Strauss K. Optimizing insulin injection technique and its effect on blood glucose control. J Clin Transl Endocrinol. 2014;1(4):145-150. Published 2014 Jul 23. doi: 10.1016/j.jcte.2014.07.006.
2. Recomendaciones The Forum For Injection technique UK 2016.
3. Bahendeka S, Kaushik R, Swai AB, et al. EADSG Guidelines: Insulin Storage and Optimisation of Injection Technique in Diabetes Management. Diabetes Ther. 2019;10(2):341-366. doi: 10.1007/s13300-019-0574-x.
4. Campinos C, Le Floch JP, Petit C, et al. An Effective Intervention for Diabetic Lipohypertrophy: Results of a Randomized, Controlled, Prospective Multicenter Study in France. Diabetes Technol Ther. 2017;19(11):623-632. doi: 10.1089/dia.2017.0165.
5. Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab 2013 Oct;39(5):445-53. doi: 10.1016/j.diabet.2013.05.006.