¿Ante una microalbuminuria en el caso de pacientes diabéticos con buen control metabólico qué debemos hacer?¿ Serían necesarios cambios en la medicación si la hemoglobina glicosilada está controlada? ¿Hay algún tratamiento antidiabético que tenga estudios sobre efectividad sobre la la microalbuminuria?
La disminución del riesgo o el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad renal diabética (ERD) se consiguen mediante el óptimo control glucémico y de presión arterial.
Se recomiendan los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2) cuando exista un aumento moderado de la albuminuria (cociente albúmina/creatinina entre 30 y 299 mg/g) y con mayor evidencia si existe un aumento del cociente albúmina/creatinina superior o igual a 300mg/g o un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73m2, independientemente del grado de control glucémico.
Los cambios de antihiperglucemiantes, en caso de buen control metabólico, se deben realizar siempre que se produzca un declive en el FGe y teniendo en cuenta las indicaciones según ficha técnica de cada fármaco.
Los fármacos IECA y ARA2 no se recomiendan como prevención primaria de la ERD si los pacientes presentan una presión arterial normal, un cociente albúmina/creatinina normal y una tasa de FGe normales.
Los fármacos de la familia de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (i-SGLT2) se han postulado como nefroprotectores: reducen la reabsorción tubular renal de glucosa, la presión intraglomerular, la albuminuria y enlentecen la pérdida de FGe mediante mecanismos que parecen ser independientes de la glucemia (posiblemente por cambios en la presión arterial y disminución del volumen circulatorio…). Podrían tener un efecto sinérgico con los IECA y ARA2.
Así como el fenofribato ha demostrado la disminución en la progresión de la retinopatía diabética, no ha mostrado beneficios en el caso de ERD.
La pentoxifilina en combinación con IECA o ARA2 puede tener algún efecto sobre la reducción de la progresión de la ERD. Otros fármacos como la metil-bardoxolona y la ruboxistaurina (inhibidores de protein kinasa C) se están estudiando en este sentido.
Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017.40;1: S88.
Valencia WM, Florez H. How to prevent the microvascular complications of type 2 diabetes beyond glucose control. BMJ. 2017. DOI: 10.1136/bmj.i6505.